PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
“PUSKESMAS BOOI-PAPERU”
JL. Jembatan Iloilohonyo Desa Booi Kec. Saparua Kode Pos 97592

Email. puskesmasbp13@gmail.com

FORMULIR Nama Pasien : PEMANTAUAN ANESTESI

LOKAL Tanggal Lahir : L/P :
Th /Usia :
No. RM :
Rujukan :
Alamat :

Jam Mulai Sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

Nama obat yang
NO Dosis
diberikan R TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
HR
R S D ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
Kesadaran :
Jam Selesai Operasi

PERAWAT DOKTER

( ) ( )
60
'
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
“PUSKESMAS SAPARUA”
Jl. Kampung Jati Saparua,Telp/Fax (0931)-21002

Kode Pos 97592

SAPARUA

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir : L/P :
No. RM : Usia : Th
Rujukan :
Alamat :

Jam Mulai Anestesi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

R TD
NO Nama obat yang diberikan Dosis
HR 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35" 40" 45" 50" 55" 60"
R S D

Kesadaran :

Jam Selesai Operasi :

PERAWAT DOKTER
( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
“PUSKESMAS BOOI-PAPERU”
JL. Jembatan Iloilowonyo Desa Booi Kec. Saparua Kode Pos 97592
Email. puskesmasbp13@gmail.com

NRM :
Nama :
JK :
Tanggal lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Identitas Pasien

Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Alamat Dokter pengirim

Alergi makanan:
Asesmen Gizi
Antropomentri :
BB Aktual BB Ideal TB LILA IMT

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Diet

Riwayat Personal
 Diagnosa Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanggal
Tanda Tangan

(……………………………………….)
92

Diagnosa medis

Status Gizi
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
“PUSKESMAS BOOI-PAPERU”
JL. Jembatan Iloilowonyo Desa Booi Kec. Saparua Kode Pos 97592
Email. puskesmasbp13@gmail.com

FORM. MONITORING SELAMA RUJUKAN

Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : No. RM :
Jenis Kelamin :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM PERJALANAN KONDISI DI TEMPAT RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
TD
Nadi
SaO2
- GCS E V M = E V M = E V M =

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/ TERAPI

Mengetahui Booi,…………………………………………………….

………………………………………………………… …………………………………………………………
Perawat Penerima Perawat Perujuk

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
“PUSKESMAS BOOI-PAPERU”
JL. Jembatan Iloilowonyo Desa Booi Kec. Saparua Kode Pos 97592
Email. puskesmasbp13@gmail.com

FORM. MONITORING SELAMA RUJUKAN

Nama : Alamat :
Tanggal Lahir : No. RM :
Jenis Kelamin :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM PERJALANAN KONDISI DI TEMPAT RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
TD
Nadi
SaO2
- GCS E V M = E V M = E V M =

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/ TERAPI

Mengetahui Booi,…………………………………………………….

………………………………………………………… …………………………………………………………
Perawat Penerima Perawat Perujuk
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
“PUSKESMAS BOOI-PAPERU”
JL. Jembatan Iloilowonyo Desa Booi Kec. Saparua Kode Pos 97592

Email. puskesmasbp13@gmail.com

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Tanggl Lahir NIK : No.Rekam Medik :

Pendidikan : Alamat Aktivitas Dokter Pengirim

Pekerjaan : JK : L/P
Diagnoga Medis :

Pengkajian Gizi
Alergi Makanan :
Antropometri
BB Aktual Kg TB : CM Tinggi Lutut Cm
BB Ideal Kg LILA: CM IMT : Kg/m'

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Diet

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

MINITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan

( )
Tenaga Gizi