Anda di halaman 1dari 1

CM:SWB/UKP/FM/06/2017

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SAWAH BESAR
Jl. Mangga Dua Dalam K No.13, Kel. Mangga Dua Selatan Telepon 021 – 6256101
Faksimile 021 – 6012240 E-mail puskesmas_sawahbesar@yahoo.com
JAKARTA
Kode Pos : 10730

FORMULIR OBSERVASI
CATATAN PERKEMBANGAN

No. Rekam Medis : No. BPJS :


Nama : L/P Jam Datang :
Tanggal Lahir : Usia : Thn Jam Pulang :
Alamat : Diagnosa :

Tindakan Khusus Tanda


Tanggal Jam Kesadaran TD N RR T SPO2
(Terapi, cairan, dll) Tangan

Anda mungkin juga menyukai