PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAH BESAR
Jl. Dwi Warna No. 6-8, Sawah Besar, Telp. : (021)-62320819, Fax: (021)-6283864
JAKARTA PUSAT 10740
Email : rsusawahbesar@gmail.com

DATA INFORMASI CALON PASIEN RUJUKAN

Hari/Tanggal :

IDENTITAS CALON Nama Instansi : Nama Dokter :

PERUJUK

No. Telp :

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

Usia / Jenis Kelamin Tahun Bulan *Laki-laki/ Perempuan

STATUS PEMBAYARAN *BPJS/ NON BPJS

DIAGNOSA

ALASAN MERUJUK

ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : GCS E M V

Airway : Breathing. :

Circulation : Sp. O2 %

Tanda Vital

Tekanan Darah: mmhg. Nadi : kali/menit

Pernafasan: kali/menit Suhu: C

Status Lokalisata :

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

TERAPI YANG SUDAH

DIBERIKAN

PETUGAS Nama : Paraf :

1/1
SB-021/RI Rev.01 25/07/2017