Rekomendasi Survey SNARS Edisi 1 (24 S.D 26 Juni 2019)

Survei Reguler(24 Jun 2019 s/d 26 Jun 2019) - RS Umum Daerah Sawah Besar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Jun
2022 )
Standar prioritas untuk

pertolongan segera diberikan No urut memprioritaskan Elemen
pasienPenilaian
sesuai dengan
asesmendan
kuratif, danrehabilitatif
tindakan.) yang diprioritaskan 2 inap
kegawatannya.(D,W)
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
berdasar atas
rehabilitatif kondisi
yang pasien.) berdasar atas
diprioritaskan 2 Prioritas
preventif,diberikan
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
pada pelayanan terkait (D,W)
kondisi pasien.)
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat 4 preventif,
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien(D)
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
jalan. )
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan 3 gawat darurat
Penjelasan ke unitperkiraan
termasuk rawat inap. (D,W)
biaya yang
biayanya.)
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah 3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) kesehatan pasien dan kebutuhan
kondisi 3 diizinkan
perbaikannya.
untuk(D,O,W)
keluar meninggalkan rumah sakit
kesinambungan
summary) dibuatasuhan atau tindakan.)
untuk semua pasien rawat selama periode
4 dirawat waktu tertentu.
inap, diagnosis, (D,W)
dan komorbiditas lain.
inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) 2 Ringkasan
(D) pulang memuat prosedur terapi dan
dibuat untuk
(Ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawat inap.)
(discharge summary) 3 tindakan
termasukyangobattelah dikerjakan.
setelah (D) rumah
pasien keluar
dibuat untuk semua pasien rawat inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) 4 sakit. (D)
pasien (status present) saat akan pulang dari
dibuat untuk
(Ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawat inap.)
(discharge summary) 5 Ringkasan
rumah sakit. (D) (EP
pulang 5 untukinstruksi
memuat IGD dantindak
transfer)
lanjut
dibuat untuk
ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawatpihak
kepada inap.)
yang 6 Ringkasan
dan dijelaskan kepada
pulang dibuatpasien
oleh dan
DPJPkeluarga.
sebelum(D)
berkepentingan.)
pasien pulang kepada pihak yang 1 tenaga
pasien pulang.
kesehatan(D,W)
yang bertanggung jawab
berkepentingan.)
pasien pulang kepada pihak yang 2 memberikan kelanjutan
Satu salinan ringkasan yang asuhan. (D,W)
lengkap
berkepentingan.)
mereka berniat keluar rumah sakit serta 3 ditempatkan di rekam medis pasien.
tentang risiko medis akibat asuhan medis (D) yang
menolak rencana
mereka berniat asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta 2 belum lengkap. (D,O,W)
memberi asuhan berikutnya dari pasien
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta diberitahu
4 sendiri, tentang
menolak kondisi
asuhan tersebut.
medis, atau (D)
tidak
menolak rencana
mengatur asuhan medis.)
proses rujukan dan dicatat di rekam 5 Proses
melanjutkan
rujukan program pengobatan.
dievaluasi dalam aspek(D) mutu dan
medis inap
rawat pasien.)
dan rawat jalan untuk memenuhi 4 Ada
keselamatan
mekanisme pasien.
untuk(lihat PMKP.7)keluhan
menangani (D,O.W)
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
anggal : 23 Jun 2022 )
kegawatannya Faktatetapidan
belumAnalisis
dikerjakan pada Rekomendasi
kegawatannya dikerjakan sesuai dengan regulasi
semua pasien
preventif dan didokumentasikan
paliatif kuratif dan rehabilitatif tetapi dikerjaka sesuai dengan regulasi dan
belum menyeluruh
preventif didokumentasikan
paliatif kuratif dan rehabilitatif tetapi dikerjakan sesuai dengan regulasi dan
belum didokumentasikan didokumentasikan
gawat darurat ke unit rawat inap tetapi belum gawat darurat ke unit rawat inap dan
seluruhnya
ditanggung dilaksanakan
pasien atau keluarga tetapi belum didokumentasikan
diterapkan kepada semua pasien sesuai dengan
menyeluruh
alur pasien secara berkala dan melaksanakan regulasi yang ada
upaya perbaikannya sesuai dengan regulasi dan
upayadiizinkan
yang perbaikannya didokumentasikan
untuk keluar meninggalkan rumah periode waktu tertentu sesuai dengan regulasi
sakit selama
indikasi periode
pasien dirawatwaktu
inap tertentu
diagnosis dan dan didokumentasikan
dirawat inap diagnosis dan komorbiditas lain
komorbiditas
mengenai lain terapi dan tindakan yang
prosedur dan didokumentasikan
terapi dan tindakan yang sesuai
telahdengan regulasi
dikerjakan dan
telah dikerjakan
obat yang diberikan termasuk obat setelah didokumentasikan
rumah sakit dan didokumentasikan sesuai
pasien
presentkeluar rumah
saat akan sakit dari rumah sakit EP 5 dengan
pulang transferregulasi
dan didokumentasikan sesuai dengan
untuk IGD
lengkap dan transfer
instruksi regulasi
tindak lanjut yang dijelaskan lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga
kepada pasien
Ringkasan dandibuat
pulang keluarga
oleh DPJP sebelum secarapulang
pasien lengkapdandandidokumentasikan
didokumentasikansecara
pasien pulangjawab
bertanggung tetapimemberikan
belum lengkap kelanjutan lengkap sesuai
bertanggung dengan
jawab regulasi kelanjutan
memberikan
asuhan
Satu salinan ringkasan yang kurang lengkap asuhan
agar satu salinan ringkasan yang lengkap
ditempatkan
belum ada buktidi rekam medisedukasi
pemberian pasien kepada ditempatkan
pasien tentangdi risiko
rekammedis
medisakibat
pasienasuhan medis
pasien tentang risiko medis akibat asuhan
diberitahu tentang kondisi tersebut Sudah medis dan didokumentasikan sesuai
diberitahu tentang kondisi tersebutdengan regulasi
dilaksanakan
sendiri tetapi
menolak brlummedis
asuhan lengkap
atau tidak dandidokumentasikan
sendiri menolak asuhan sesuai
medisdengan regulasi
atau tidak
melanjutkan
belum program
ada evaluasi pengobatan
proses melanjutkan
rujukan dalam aspek dan program pengobatan
didokumentasikan sesuai dengan regulasi
mutu dan
belum adakeselamatan
mekanisme pasien lihat PMKP 7
untuk menangani yang adaproses transportasi dalam rujukan dan
keluhan
keluhan proses transportasi dalam rujukan didokumentasikan
Capaian ARK
0.00%
Survei Reguler(24 Jun 2019 s/d 26 Jun 2019) - RS Umum Daerah Sawah Besar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Jun 2022 )
Standarkultural dan spiritual No urut rawat jalan meliputi

psikologis, sosial, ekonomi, Elemen faktorPenilaian
bio-psiko-sosio-
pasien.) psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
biologis, 3 kultural-spiritual
kultural-spiritual.berfokus
(D,W) pada kondisi pasien.
spiritual
untuk pasien.)dan tindakan lebih lanjut jika
asesmen 3 nutrisional
(D,W) yang dikembangkan bersama staf
perlu.)
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika 1 yang kompeten
bagian dari asesmen dan berwenang.
awal . (D,W) (R) (lihat SKP 1 EP
perlu.)
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika 2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
perlu.)
tentang asesmen tambahan untuk populasi 3 dengan
Terhadap asesmen
populasigizi. (D,W)
pasien tsb dilaksanakan
pasien rekam
dalam tertentu.)
medis. 2 menemukan
asesmen tambahan sesuaikembali
dan mencari regulasihasil
RS. (D,W)
asesmen
)
dalam rekam medis. di rekam medis.
1 Asesmen (R)
ulang dicatat di dokumen Catatan
)
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi 2 asuhan
Perkembangan
dan tindakPasien Terintegrasi
lanjutnya. (CPPT).
(lihat PAP 2.1,(D)
PAP
pasien rawat inap.)
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua 3 5) (D,W)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
pelayanan
memenuhisesuai peraturan
kebutuhan perundangan.)
pasien, dan semua 2 tersedia
khusus yang 24 jam.
dapat(O,W)
dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai
berwenang, peraturan
bertanggung perundangan.)
jawab mengelola 3 Ada
(W) bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan laboratorium.)
berwenang, bertanggung jawab mengelola 2 Ada
regulasi.
bukti(D,W)
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan
untuk laboratorium.)
mengurangi risiko infeksi akibat paparan 6 dengan
semua jenis pelayanan
regulasi PPI RS dan laboratorium.
peraturan (D,W)
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.)
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- 2 perundang-undangan (D,W)
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah
mengurangi biologisakibat
risiko infeksi berbahaya.)
paparan bahan- 3 maksud dan tujuan K3
jawab/koordinator (D,W)
RS jika muncul masalah
bahan dan limbah biologis berbahaya.)
pemeriksaan di laboratorium dan hasil 4 dan terjadi kecelakaan
terhadap kegagalan fungsi (D,W)alat dan
pemeriksaan di didokumentasikan.)
laboratorium dan hasil didokumentasikan.
7 Ada bukti pelaksanaan (D,W)bila terjadi proses
pemeriksaan di didokumentasikan.)
laboratorium dan hasil 8 tujuan
penarikan (recall)evaluasi
dilakukan dan didokumentasikan.
berkala dan tindak (D,W)
pemeriksaan
dan didokumentasikan.)
rentang nilai untuk interpretasi dan 9 dengan
lanjut (D,W)permintaan pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan
pencegahan hasil
danlaboratorium
pengendalianklinis.)
infeksi( lihat juga 2 dengan
sedikit saturingkasan
tahun klinis.
sekali (D,W)
dan bila ada kejadian.
MFK 5 ).)
dan radiologi intervensional (RIR) dan hasil 3 (D,W) (lihat juga MFK
Ada bukti staf yang terlatih 3) melaksanakan
pemeriksaan
dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan hasil 5 terhadap
kalibrasi berkala
kegagalandanfungsi
didokumentasikan.
alat dan (D,W)
pemeriksaan
intervensional (RIR) dan hasil 7 Ada
didokumentasikan.
bukti pelaksanaan (D,W)bila terjadi proses
pemeriksaan
intervensional (RIR) dan hasil 8 Maksud
penarikan (recall)
dan tujuan dan didokumentasikan.
dilakukan (D,W)
evaluasi berkala
pemeriksaan didokumentasikan.)
AP.6.6(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia 9 dan tindak lanjut ( D,W )
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
secara
kendaliteratur.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 4 perbekalan
meliputi a) s/d terkait pemeriksaan.
e) sesuai maksud dan (D,W)tujuan.
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 2 kontras,
Ada buktikertaspelaksanaan
USG, cairan validasi tes metoda
developer, fixer.(D,W)
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 5 Ada
(D,W) dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
didokumentasikan.)
intervensional rujukan yang sudah 6 RIR
(D,W) rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
pasien rawat jalan Fakta dan Analisis

meliputi faktor bio psiko sosio jalan meliputi faktor Rekomendasi
bio psiko sosio kultural
kultural spiritual berfokus pada kondisi pasien spiritual sesuai
dikerjakan sesuairegulasi
dengandan didokumentasikan
regulasi dan
tetapi belum
nutrisional pada
yang semua pasienbersama staf
dikembangkan didokumentasikan
yang kompeten dan berwenang dan
yang kompeten
nutrisional sebagaidanbagian
berwenang
dari asesmen awal didokumentasikan sesuai dengan regulasi lihat
lihat SKP 1 EP 4
Pasien dengan risiko nutrisional belum SKP 1 EP 4 dengan asesmen gizi dan
dilanjutkan
dilanjutkan
dilaksanakan asesmen tambahan sesuai regulasi asesmen tambahansesuai
dengan asesmen gizi didokumentasikan sesuaidengan
regulasiregulasi
RS dan
RS
menemukan didokumentasikan
dan mencari kembali hasil asesmen menemukan sesuai dengan
dan mencari kembaliregulasi
hasil asesmen
di rekamPerkembangan
Catatan medis di rekam medis Pasien Terintegrasi CPPT sesuai
Pasien Terintegrasi CPPT Perkembangan
dan di lembar
Asesmen ulangdokumen
oleh PPA lain
sebagian tidak dengan regulasi yang ada
terintegrasi
belum ada pelaksanaan pelayanan laboratorium asesmen laboratoriumulangtersedia
harus di24integrasikan oleh DPJP
jam didokumentasikan
tersedia 24 jam
diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika sesuai dengan regulasi
dibutuhkan dan didokumentasikan sesuai
dibutuhkan
belum ada bukti pelaksanaan penyusunan dan agar dengan regulasi
dibuat pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi
ada buktiregulasi
awal pelaksanaan monitoring dan regulasijenis
evaluasi semua dan pelayanan
didokumentasikan
laboratorium
evaluasiregulasi
dengan semua jenis pelayanan
PPI RS laboratorium
dan peraturan dan didokumentasikan
perundang sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan
undangan
menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a s perundang tujuan danundangan dan didokumentasikan
didokumentasikan sesuai regulasi
d g dalam maksud dan tujuan
penanggung jawab koordinator K3 RS jika yang ada
dan terjadi kecelakaan dan didokumentasikan
muncul
tindakanmasalah
terhadap dan terjadi kecelakaan
kegagalan fungsi alat dan sesuai
tindakandengan regulasi
terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan
belum ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses agar didokumentasikan
disiapkan bukti pelaksanaan bila terjadi
penarikan
tujuan belum recall dan didokumentasikan
dilakukan evaluasi berkala dan proses
dan penarikan
tujuan recall
dilakukan dan didokumentasikan
evaluasi berkala dan tindak
tindak lanjut
dengan ringkasan klinis Ada tetapi belum lanjut dan
dengan didokumentasikan
permintaan pemeriksaan tertulis disertai
lengkap
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada dengan ringkasan
sedikit satu tahun klinis
sekali sesuai
dan bila dengan regulasi
ada kejadian
kejadian lihat juga MFK 3
melaksanakan kalibrasi berkala dan dan didokumentasikan lihat juga MFK
agar disiapkan staf yang terlatih melaksanakan 3
didokumentasikan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan kalibrasi berkala
tindakan terhadap dan didokumentasikan
kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan
belum ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses agar didokumentasikan
disiapkan bukti pelaksanaan bila terjadi
penarikan
Maksud danrecall
tujuan dan didokumentasikan
dilakukan proses Maksud
evaluasi berkala dalam penarikan danrecall
tujuan dan didokumentasikan
dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
belum ada bukti pelaksanaan evaluasi audit berkala dan tindak lanjut dan
semua perbekalan terkait pemeriksaan dandidokumentasikan
semua perbekalan
RIR meliputi a s d eterkait pemeriksaan
sesuai maksud dan tujuan didokumentasikan
RIR meliputi a s d e sesuai maksud dan tujuan
lihat juga TKRS 11 lihat disiapkan
agar juga TKRS 11 buktidan didokumentasikan
pelaksanaan validasi tes
belum ada bukti audit pelaksanaan
terhadap validasi
antarates metoda
lain film metoda
kontras dan didokumentasikan
kertas USG cairan developer fixer dan
kontrasada
belum kertas USG cairan
dokumentasi developer
hasil fixer
dan tindakan didokumentasikan
agar dibuat dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi RS untuk evaluasi kontrak klinis
pimpinan koreksi RS untuk evaluasi kontrak klinis
pimpinan
tahunan D tahunan D
Capaian AP
0.00%
integrasi serta koordinasiStandar

pelayanan dan asuhan No urut dikoordinasikanElemen Penilaian
di dan antar berbagai unit
kepada
serta setiap pasien.)
koordinasi pelayanan dan asuhan kepada 3 diskusi
pelayanan.lain(D,O,W)
tentang kerjasama
setiap pasien.) asuhan individual setiap pasien
PAP.2.1(Rencana 4 atau
didokumentasikan
direvisi oleh tim dalam
PPA CPPT. (D,W)
berdasar atas asesmen
dibuat dan didokumentasikan.)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang 4 ulang. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
mengatur
hasil asuhan metode memberi instruksi.
dan pengobatan termasuk ) hasil 4 dalam berkasdan
hasil asuhan rekam medis pasien.
pengobatan yang (D,W)
tidak
asuhan yg tidak diharapkan.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1,
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi P 2). (D,W)
a) sampai
perundang-undangan.)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 2 Ada
dengan
buktif) pelaksanaan
pada maksud dan tujuan.
asuhan pasien(D,W)
penyakit
penyakit menular
(Regulasi mengarahkandan immuno-suppressed.)
asuhan pasien penyakit menular
2 Ada buktisesuai denganasuhan
pelaksanaan regulasi.pasien
(D,W).immuno-
menular dan immuno-suppressed.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 Ada
suppressed sesuai dengan
bukti pelaksanaan regulasi.
asuhan pasien (D,W).
dialisis
dialisis (cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) sakit menetapkan pelayanan
PAP.3.7(Rumah 3 secara berkala.
Ada bukti (D,W)evaluasi pasien secara
dilakukan
penggunaan
tinggi (misalnya alatterapi
penghalang (restraint).)
hiperbarik dan pelayanan 3 mendapat
berkala. (D,W)kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).)
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 2 radiologi
(D,W) intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologistatus
dengan intervensi).)
gizi pasien dan konsisten dengan 3 pasien
(D,W) dan risiko kontaminasi serta pembusukan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 6 sesuai
disimpandengan
secara regulasi. (D,O,W,S)
benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.)
terhadap pasien dalam tahap terminal dan 7 kontaminasi. (D,O,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya
terhadap pasien sesuai dengan
dalam kebutuhan
tahap terminal mereka.)
dan 3 awal
Hasil dan asesmen
asesmen ulang. (D,W)
menentukan asuhan dan layanan
keluarganya
martabat sesuai
pasien dengan
yang kebutuhan mereka.)
didokumentasikan dalam yang diberikan.
4 pasien dalam tahap (D,W)terminal meliputi butir a)
rekam medis.) 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
dikoordinasikanFakta
di dandan Analisis
antar berbagai unit pelayanan sesuai Rekomendasi
dengan regulasi dan
pelayanan
diskusi laintetapi
tentangbelum menyeluruh
kerjasama belum didokumentasikan dalam CPPT sesuai dengan
semuanya
pasien didokumentasikan
dimutakhirkan dalamoleh
atau direvisi CPPTtim PPA didokumentasikan
regulasi yang ada sesuai dengan regulasi yang
berdasar atas asesmen ulang
lokasi tertentu di dalam berkas rekam medis ada
tertentu di dalam berkas rekam medis pasien
pasien
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak sesuai dengan
diharapkan regulasi
lihat yang2 ada
juga HPK 1 1 P 2 sesuai
diharapkan lihat juga HPK 2 1 1 P
dengan f pada maksud dan tujuan tetapi 2 dengan regulasi yang ada
dan didokumentasikan sesuaidan dengan
didokumentasikan
regulasi
belum
ada seluruhnya
sebahagian yang adapasien penyakit menular sesuai dengan
bukti pelaksanaan asuhan pasien asuhan
penyakit menular sesuai dengan regulasi regulasi
ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara agar dilakukan evaluasi pasien secara berkala
berkala dan didokumentasikan
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi pembusukan sesuai dengan regulasi dan
serta
belumpembusukan sesuai
disimpan secara dengan
benar regulasi
untuk mencegah didokumentasikan
lain disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi
ada sebahagian bukti asesmen awal dan ulang kontaminasi dan didokumentasikan
lakukan koordinasi dengan bukti tercatat dengan
oleh
Hasil DPJP atau menentukan
asesmen PPA pada pasien terminal
asuhan dan layanan baik
layanan yang diberikan sesuai dengan regulasi
yang diberikan
butir a sampai dengan f pada maksud dan dan didokumentasikan
sampai dengan f pada maksud dan tujuan sesuai
tujuan dengan regulasi dan didokumentasikan
Capaian PAP
0.00%
mengelola pelayananStandar
anestesi, serta sedasi No urut Ada bukti penanggung Elemenjawab
Penilaian
menjalankan
moderat dan
kompeten dandalam.)
berwenang pada pelayanan 3 Hasil
program pengendalian
asesmen mutu. (D,W)
didokumentasikan dalam rekam
anestesi
yang melakukan
digunakan asesmen
dicatat prainduksi.)
serta didokumentasikan 2 anestesi
medis pasien. (D,W)
didokumentasikan di rekam medis
di rekam medis pasien.)
kompeten dan berwenang atau berdasar atas 2 pasien. (D,W)
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
kriteria baku
atau pihak lainyang
yangditetapkan.)
berwenang yang 2 anestesi
dampak dan (D,O,W)
alternatif prosedur/teknik terkait
memberikan keputusan.)
dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain 1 rencana
alternatifoperasi.
penggunaan(D,W)darah dan produk darah
yang berwenang
dengan pasien danyang
ataumemberikan keputusan.)
keluarga atau pihak lain 2 pemberian
(D,W) informasi dalam form persetujuan
yang berwenang
dicatat yang operasi
dalam laporan memberikan keputusan.)
dan digunakan tindakanselesai
3 operasi kedokteran (D,W) pasien dipindah ke
dan sebelum
untuk menyusun
dalam rencana
laporan operasi danasuhan lanjutan.)
digunakan untuk 2 Laporan
area lainoperasi
untuk asuhan biasa (D,W)
dapat dicatat di area asuhan
menyusun rencana asuhan lanjutan.)
pertimbangan khusus tentang tindakan yang 3 intensif lanjutan (D,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.)
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan 4 prioritas
alur masuk monitoring unit terkait.
barang-barang (D,W)terpisah
steril harus
perundang-undangan.
syarat )
sesuai dengan peraturan dan perundang- 3 steril
dari alur keluar barang boleh
dipisahkan/tidak dan pakaian kotor.alurnya
bersilangan (O,W)
undangan.
dalam )
pelayanan bedah dilaksanakan dan 4 Ada
dengan koridor
bukti kotor.dan
monitoring (OW) evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 3 Ada
penandaan lokasi operasi.
bukti monitoring (D,W) pelaksanaan
dan evaluasi
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 4 surgical safety check List (lihat
diskrepansi diagnosis pre dan post jugaoperasi.
SKP 4). (D.W)
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 5 (D,W)
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
ada sebahagianFakta
bukti dan Analisis jawab
penanggung pengendalian mutu Rekomendasi
dan dibuat pencatatanya
menjalankan
Hasil asesmenprogram pengendalian
didokumentasikan mutu
dalam sesuai
rekam agar dengan
hasil regulasi
asesmen yang ada
didokumentasikan dengan
medis pasien
anestesi belumtetapi belum lengkapdengan
didokumentasikan lengkap dalam
di rekamrekam medis
medis pasien
pasien sesuai dengan
lengkap
dari ruangdi pemulihan
rekam medis pasien
dicatat dalam form regulasi yangdari
dipindahkan adaruang pemulihan dicatat dalam
anestesi tetapi pencatatanya kurang
manfaat komplikasi dampak dan alternatif lengkap form anestesi
komplikasi dampak secaradan
lengkap
alternatif prosedur
prosedur teknik terkait rencana operasi teknik terkait
alternatif penggunaan darah dan produk darah risiko manfaat dan alternatifrencana operasipenggunaan darah
belumpada
baik didokumentasikan
bagian pemberian dengan baik dalam
informasi dan produk
lengkap padadarah dan
bagian didokumentasikan
pemberian informasi
form persetujuan
selesai dan sebelum tindakan
pasien kedokteran dalamlain
dipindah ke area lain area form persetujuan
untuk tindakan
asuhan biasa dan kedokteran
diisi dengan
untuk asuhan
laporan operasibiasa tetapi
di area belum
asuhan lengkap
intensif lengkap
lanjutan agar dan didokumentasikn
kebijakan diimplementasikan dilaksanakan
tetapi
belum belum dilaksanakan
ada bukti alat implan dimasukkan dalam secara konsisten
dimasukkan dalam prioritas monitoring unit
prioritas monitoring unit terkait
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian terkait
barang barang steril dibuat terpisah dari alur
kotor steril dipisahkan tidak boleh bersilangan memenuhi
koridor keluar barang dan pakaian
persyaratan kotorsteril dipisahkan
koridor
alurnyaada
belum dengan
buktikoridor kotordan evaluasi
monitoring tidak bersilangan
pelaksanaan alurnyalokasi
penandaan dengan koridor
operasi dankotor
penandaan
pelaksanaan surgical lokasi
safety operasi
check didokumentasikan
List lihat juga SKP dengan lengkap
4 dan didokumentasikan secara lengkap
SKP 4
diagnosis pre dan post operasi tetapi belum ada sesuai dengandiskrepansi
pemantauan regulasi yang ada pre dan post
diagnosis
evaluasi operasi dan didokumentasikan
diintegrasikan dengan program mutu RS lihat bedah diintegrasikan dengan program mutu RS
PMKP 2 1 lihat PMKP 2 1 dan didokumentasikan
Capaian PAB
0.00%
PONEK 24 jam di rumah Standar

sakit beserta monitoring No urut obstetrik dan neonatus
Elemen termasuk
Penilaian pelayanan
dan di
jam evaluasinya.)
rumah sakit beserta monitoring dan 3 evaluasi
kegawat program
daruratanrumah(PONEK 24sayang
sakit Jam). (D,W)
ibu dan
evaluasinya.)
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 5 Ada
bayi bukti
(RSSIB). (D,W) dan analisis yang meliputi 1)
pelaporan
evaluasinya.)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya 6 sampai
Tersediadengan 4) di maksud
ruang pelayanan yangdanmemenuhi
tujuan. (D,W)
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.)
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
peraturan perundang-undangan.)
untuk penyelenggaraan pelayanan dan 7 sesuai dengan kebijakan. (D)
penanggulangan tuberkulosis.)
penyelenggaraan pelayanan dan 3 evaluasi
Ada buktiprogram
pelaksanaan program timtuberkulosis.
penanggulangan DOTS. (D,W)
penanggulangan tuberkulosis.)
penyelenggaraan pelayanan dan (D,W)
4 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)
penanggulangan
prasarana tuberkulosis.)
pelayanan tuberkulosis sesuai 5 memenuhi
sampai dengan f) di maksud
pedoman pencegahandan tujuan.
dan (D,W)
pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan 1 pengendalian infeksi tuberkulosis.
yang memenuhi pedoman pencegahan (O,W)dan
faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- 3 pelindung
saat pendaftaran.
diri (APD)(D,O,W)
saat kontak dengan pasien
undangan.)
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- 4 alat
ataupelindung
specimen.diri (O,W)
(APD) saat kontak dengan
undangan.) resistensi antimikroba sesuai
pengendalian 5 menunjang
pasien. (O,W) kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
resistensi antimikroba sesuai peraturan 3 PPRA. (D,O,W)
pembedahan pada seluruh proses asuhan
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 4 pasien. (D,O,W)
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
antimikroba.)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 1 dengan
Ada bukti d)kegiatan
di maksud dan tujuan.
organisasi yang(R)meliputi a)
antimikroba.) kegiatan pengendalian resistensi
melaksanakan sampai dengan
2 mengacu d) di maksud
pada indikator dan tujuan. (D,W)
pengendalian
antimikroba.) kegiatan pengendalian resistensi
melaksanakan 4 berkala
resistensi antimikroba
dan meliputi butir (D,W)a) sampai dengan e) di
antimikroba.)
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis 5 Terbentuk
maksud dan tujuan.
dan (D,W) tim terpadu geriatri
berfungsi-nya
pelayanan.)
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap 2 sesuai tingkat jenis layanan.
Terlaksananya proses pemantauan (R,D,W)dan evaluasi
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.)
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap 3 kegiatan. (D,O,W)
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai
Berbasis Rumah dengan
Sakittingkat jenis
(Hospital pelayanan.)
Based 4 geriatri di rumah sakit. (D,W)
Community
Lanjut usia diGeriatric Service).)
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit 4 Ada evaluasi
bukti pelaksanaan
dan laporan kegiatan.
kegiatan (D,O,W)
pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
kegawat daruratan FaktaPONEK

dan Analisis
24 Jam tetapi belum daruratan PONEKRekomendasi24 Jam Mengacu kepada
optimal rumah sakit sayang ibu dan bayi RSSIB evaluasi
program regulasi yang ada rumah sakit sayang ibu dan
program
tetapi belum
analisis dilakukan1 evaluasi
yang meliputi sampai dengan 4 di bayi RSSIB
analisis yangdikerjakan
meliputi 1sesuai
sampaidenga
denganregulasi
4 di
maksud dan tujuan maksud dan tujuan
belum tersedia ruang pelayanan yang memenuhi agar disediakan ruang pelayanan yang
persyaratan
PMTCT IO ODHA untukdengan
PONEK faktor risiko IDU memenuhi
ODHA dengan persyaratan untuk
faktor risiko IDUPONEK
penunjang
penunjang sesuai dengan kebijakan
Ada bukti pelaksanaan sebagian program tim sesuai dengan kebijakan
agar pelaksanaan program tim DOTS
DOTS ada bukti pelaksanaan evaluasi program agar
belum dilaksanakan sesuai
dilaksanaan dengan
sistem kebijakan
monitoring danyang ada
evaluasi
penanggulangan
meliputi a sampaituberkulosis
dengan f di maksud dan program
agar penanggulangan
dibuat pelaporan dantuberkulosis
analisis yang meliputi
tujuan memenuhi pedoman pencegahan dan
belum a sampai
yang denganpedoman
memenuhi f di maksud dan tujuan
pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis
pencegahan dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi tuberkulosis
memenuhi pedoman pencegahan dan
tuberkulosis
belum terlaksana proses skrining pasien pengendalian
agar dilaksanan infeksi
proses tuberkulosis
skrining pasien
tuberkulosis
atau specimen saat pendaftaran
tetapi tidak seluruhnya tuberkulosis
diri APD saatsaat pendaftaran
kontak dengan pasien atau
mengerjakan
alat pelindung diri APD saat kontak dengan specimen
alat sesuai
pelindung diridengan
APD saatregulasi yang
kontak ada
dengan
pasien tetapikegiatan
menunjang tidak seluruhnya
fungsi danmengerjakan pasien
tugas organisasi menunjang kegiatan fungsi dan tugas organisasi
PPRA tetapi masih
pembedahan pada sangat
seluruhterbatas
proses asuhan pasien PPRA dicukupkan
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
antimikroba rumah sakit meliputi a sampai pada seluruh proses asuhan
dengan d di maksud pasien
dan tujuan dilaksanakan
dengan d tetapi belum lengkap seluruhnuya
sampai dengan d di maksud dan tujuan tetapi dengan d di maksud dan tujuansesuai dengan regulasi yang ada
diselenggarakan
tidak lengkap
mengacu pada indikator pengendalian sesuai dengan
resistensi regulasi dikerjakan
antimikroba yang ada sesuai dengan
resistensi
berkala danantimikroba tetapi
meliputi butir belum lengkap
a sampai regulasi
dengan e di dan yang
tujuan ada sesuai dengan regulasi yang
dibuat
maksud
jenis dan tujuan
layanan tetapi tetapi
belumtidak lengkap
berfungsi ada
sepenuhnya layanan difungsikan sesuai dengan regulasi yang
belum terlaksana sepenuhnya proses ada
agar dilaksanakan proses pemantauan dan
pemantauan
Ada pelaporan dan evaluasi kegiatan
penyelenggaraan pelayanan evaluasi
geriatri dikegiatan
rumah sakitsesuai dengan regulasi
dilaporkan lengkap sesuai
geriatri
Ada buktidi pelaksanaan
rumah sakit tetapi tidaktetapi
kegiatan lengkap
tidak dengan
agar regulasi
bukti yang adakegiatan dibuat sesuai
pelaksanaan
lengkap
ada laporan kegiatan pelayanan tetapi belum agar dengan regulasievaluasi
dilakukan yang adadari laporan kegiatan
dilakukan evaluasi pelayanan sesuai dengan regulasi
Capaian PN
0.00%
(PMKP) sesuai dengan Standar

peraturan perundang- No urut Komite/tim PMKP Elemen Penilaian
atau bentuk org. lainnya telah
undangan.)
sesuai dengan perkembangan teknologi 4 meliputi
melaksanakan
data a)kegiatannya.
sampai dengan (D,W)
f) dimaksud dan
informasi.)
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di 3 koordinasi
tujuan. (D,O)dan integrasi kegiatan pengukuran
rumah sakit.)
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di 2 mutu di unit pelayanan
pengumpulan data sesuai danyang
pelaporannya. (D,W)
direncanakan.
rumah sakit.) dan indikator-indikator berdasar
akan dievaluasi 3 (D,W)
melakukan supervisi terhadap proses
atas
atau prosedur,tersebut.)
prioritas dan atau atau standing order di 6 pengumpulan
perbaikan variasidata. (D,W)
dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran
prosedur, dan atau atau mutu pelayanan
standing orderklinis.)
di 2 atau
pemberian pelayanan.
audit medis (D,W) praktik klinis
pada panduan
prioritas
dan pengukuran
menetapkan mutu mutu
indikator pelayanan
yang klinis.) /alur klinis
3 Setiap unit prioritas di tingkat rumah
kerja melaksanakan prosessakit (D,W)
dipergunakanindikator
menetapkan untuk mengukur
mutu yang mutu unit kerja.)
dipergunakan 4 pelaporan
pengumpulan data
serta dan pelaporan
melakukan (D,W)
perbaikan mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.)
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan 5 berdasarkan
perbandingan dengan standar dan praktik(D,W)
hasil capaian indikator mutu
pasien dan
untukmanajemen
mendukung rumah sakit.)
asuhan pasien dan 4 terbaik
Direktur,berdasarkan
para kepalareferensi terkini
bidang/divisi (D,W)
dan kepala
manajemen
terhadap rumah sakit.)
peningkatan mutu serta efisiensi biaya 6 menghasilkan
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
efisiensi penggunaan sumber
per tahun.)
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan 4 lainnya
daya (D,W)
termasuk kerahasiaan pasien dan
menggunakan
Regulasi proses internal
ini diterapkan validasi data.)
menggunakan proses 3 Rumah
keakuratan
sakitsesuai regulasi (D,W)
telah melakukan perbaikan
internal validasi data.)
melakukan analisis akar masalah (root cause 4 berdasarkan
Ada bukti rencana tindak lanjut (D,W)
hasil validasi data. & pelaksanaan
analysis).)
untuk melakukan analisis data KTD dan 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA
jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah(D,O,W)
sakit,
mengambil langkahdata
melakukan analisis tindaklanjut.)
KTD dan mengambil 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3)
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah (D,W)
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil dianalisis (Lihat
3 diagnosis juga PKPO.7)
praoperasi (D,W) pascaoperasi
dan diagnosis
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil 5 anestesi
sudah dianalisis (Lihat juga(Lihat
sudah dianalisis PAB.7.2)
juga (D,W)
PAB.3.2 dan
langkah
untuk tindaklanjut.)
analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan 6 PAB .5) (D,W)
kejadian tidak cedera (KTC).)
PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan 2 rencana
Ada analisis data KNC
perbaikan dan KTC
terhadap (D,W)
mutu dan
pasien dicapai
(Peningkatan mutu dan dipertahankan.)
dan keselamatan pasien 2 keselamatan pasien (D,W)
menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3 melaksanakan
terhadap mutu dan dan mempertahankan
keselamatan pasien (D,W)
perbaikan
dicapai dan dipertahankan.)
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan 5 hasil
(D,W)analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
pasien dan staf.) 5 (D,W)
Belum lengkap buktiFaktalaporan

dan Analisis
tentang kegiatan Lengkapi bukti laporan Rekomendasi
tentang kegiatan komite
komitelengkap
Belum tim PMKP bukti pelaksanaan tentang tim PMKPbukti pelaksanaan tentang program
Lengkapi
program
dalam PMKP
pengukuran PMKP
mutu di unit pelayanan dan pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya
terhadap progres pengumpulan data sesuai pelaporannya
progres pengumpulan data sesuai dengan yang
dengan
melakukan yang di rencanakan
supervisi terhadap proses di rencanakan
melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data pengumpulan data
capaian
Belum lengkap bukti hasil audit DPJP
klinis dan atau Lengkapi bukti hasil capaian DPJP
audit medis
Belum lengkap bukti form pengumpulan dan audit pengumpulan
Lengkapi bukti form klinis dan ataudan
audit medis
atau
atau pelaporandata
pengumpulan datadan pelaporan serta pelaporan
dan dataserta melakukan perbaikan mutu
pelaporan
melakukan perbaikan mutu
eksternal perbandingan dan tindak
dengan standar lanjutnya dan tindak lanjutnya
perbandingan dengan standar perbaikan dengan
perbaikan
sampaikan kepada Direktur para kepala bidang kepada terbaik
dengan praktik terbaik praktik Direktur para kepala bidang divisi dan
divisi dan
Belum kepalabukti
lengkap unittentang hasil efisiensi kepala unit
Lengkapi bukti tentang hasil efisiensi sumber
sumberlengkap
Belum daya prioritas kegiatan PMKP
bukti pelaksanaan RS data Lengkapi
validasi daya prioritas
buktikegiatan PMKPvalidasi
pelaksanaan RS data yang di
yang dipublikasikan publikasikan
Belum lengkap bukti pelaksanaan
rencana tindak perbaikan data Lengkapi bukti pelaksanaan
lanjut RCA rencana tindakperbaikan data
lanjut RCA yang
yang telah di laksanakan telah di laksanakan
Belum lengkap bukti tentang analisa data KNC

dan
BelumKTClengkap tentang uji coba rencana Lengkapi bukti tentang analisa data KNC dan KTC
perbaikan
Belum lengkap tentang bukti pelaksanaan hasil Lengkapi tentang uji coba
bukti rencana perbaikan
pelaksanaan hasil uji
uji coba coba
Belum lengkap
analisis FMEA RSbukti tentangredisain
penerapan perubahan
danregulasi tentanglanjut
Lengkapi bukti tindak perubahan regulasi
dari hasil analisis
monitoring nya FMEA RS penerapan redisain dan monitoring nya
Capaian PMKP
0.00%
perundangan-undangan Standar
dan diorganisir untuk No urut obat sesuai dengan Elemen Penilaian
peraturan perundang-
memenuhi
dengan kebutuhan
peraturan pasien.)
perundangan-undangan dan 5 manajemen
undangan. (D,W) dan penggunaan obat sesuai
diorganisir untuk
senantiasa tersedia memenuhi
dalam stokkebutuhan
di rumahpasien.)
sakit 6 kepatuhan
peraturan perundang-undangan.
terhadap formularium(D,W) baik dari
atau sumber di dalam atau di luar rumah
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam sakit.) 3 persediaan maupun penggunaanya.
informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)
atau di luar rumah sakit.)
untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu 4 (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
obat tidak tersedia.)
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang 3 regulasi
termasuktersebut.
obat yang(D,disimpan
W) di luar instalasi
baik, benar,dan
kesehatan, serta aman.)
bahan medis habis pakai yang 3 teratur
farmasi.oleh(D,W)apoteker untuk memastikan
baik, benar,dan
kesehatan, serta aman.)
bahan medis habis pakai yang penyimpanan
4 kehilangan obat
serta dilakukan
pencurian di dengan baik. (D,W)
semua tempat
baik, benar, serta
psikotropika yang aman.)
baik, benar, dan aman sesuai 5 baik,
penyimpanan
benar, dan dan pelayanan.
aman (D,W) regulasi.
sesuai dengan
dengan peraturan
penyimpanan dan perundang-undangan.)
pengawasan penggunaan 2 (O,W)
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. )
penyimpanan dan pengawasan penggunaan 3 dengan regulasi.rawat
pasien sebelum (O,W)inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. dan
penyimpanan ) pengawasan penggunaan 4 untuk
aman sesuai dengan
penelitian yangregulasi. (O,W)
baik, benar, dan aman
obat tertentu.
tersimpan )
di dalam maupun di luar unit farmasi 6 Ada
sesuai dengan
bukti regulasi.
persediaan (O,W)
obat emergensi lengkap
tersedia,
dalam tersimpan
maupun aman,
di luar unit dan dimonitor.)
farmasi tersedia, 2 diganti
dan siapapabila
pakai. dipakai,
(D,O,W) kadaluwarsa, atau rusak.
tersimpan aman, dan dimonitor.)
tidak layak digunakan karena rusak, mutu 3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall)
substandar,
PKPO.4(Ada atau kadaluwarsa.)
regulasi peresepan atau permintaan 2 sesuai dengan
rekonsiliasi regulasi
obat yangpasien
pada saat ditetapkan.
masuk,(D,W)
pindah
obat dan instruksi pengobatan.)
(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat 3 unit pelayanan, dan sebelum
Rekam medis memuat riwayat penggunaanpulang. (D,W) obat
dan instruksi pengertian
menentukan pengobatan.) dan syarat kelengkapan pasien.lengkap
4 resep (D,O) yang meliputi butir a) sampai
resep atau pemesanan.)
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau 2 yang
dengan g) pada
tidak benar,maksud dan tujuan.
tidak lengkap, dan (D,W)
tidak
pemesanan.)
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau 3 berhenti
terbaca. (D,W)
automatis (automatic stop order),
pemesanan.)
PKPO.4.3(Obat yang diresepkan dan diberikan 4 tapering,
dokter dan dan lainnya. (D,W)
keterangan bila perlu tapering off,
tercatat di rekam medis pasien.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam 1 titrasi, dan rentang
kemoterapi dilakukan dosis. (D) dengan praktik
sesuai
lingkungan
dan instruksiaman dan bersih.)
pengobatan obat ditelaah 3 yang
profesi. (lihat juga
meliputi butirPPI 7). (O,W)
a) sampai dengan g) pada
ketepatannya.)
diberikan telah sesuai resep atau permintaan 2 Ada
maksud
buktidan tujuan. (D,W)
pelaksanaan double check untuk obat
obat.) 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
medication error Fakta dan

sesuai Analisis
dengan perundang Rekomendasi
medication error sesuai dengan perundang
undangan
Belum lengkap bukti tentang tindak lanjut undanganbukti tentang tindak lanjut terhadap
Lengkapi
terhadap
Belum kesalahan
lengkap buktipenggunaan
pelaksanaanobatmonitoring kesalahanbukti
Lengkapi penggunaan
pelaksanaanobatmonitoring tentang
tentang kepatuhan terhadap formularium kepatuhan terhadap formularium
Belum lengkap bukti pelaksanaan tentang kajian Lengkapi bukti pelaksanaan tentang kajian
formularium
Belum lengkap tahunan
bukti bahwa staf memahami dan formularium
Lengkapi bukti tahunan
bahwa staf memahami dan
mematuhi regulasi tersebut
suhu dan kelembaban ruangan dan lemari mematuhi regulasi tersebut monitoring suhu dan
Lengkapi bukti pelaksanaan
pendingin
penyimpanan obat emergensi B3 narkotika kelembaban ruangan
penyimpanan dan lemari
obat emergensi B3pendingin
narkotika
psikotropika
dari gasserta
kehilangan medis psikotropikaserta
pencurian di semua tempat kehilangan gas medis
pencurian di semua tempat
penyimpanan
berbahaya yangdan pelayanan
baik benar dan aman sesuai penyimpanan
yang baik benardandanpelayanan
aman sesuai dengan
dengan regulasi regulasi
bawa pasien sebelum rawat inap dengan baik pasien sebelum rawat inap dengan baik benar
benar dan aman sesuai regulasi dan aman sesuai regulasi
setiap tempat penyimpanan termasuk tanggal setiap tempat penyimpanan termasuk tanggal
kadaluarsa
segera kadaluarsa obat emergensi dan segera di
di ganti apabila di pakai kadaluarsa atau penyimpanan
rusak kadaluarsa di tarik oleh pemerintah ganti
rusak apabila di pakai
kadaluarsa kadaluarsa
di tarik atau rusak
oleh pemerintah
termasuk sisa narkotika psikotropika yang
Belum lengkap bukti pelaksanaan rekonsiliasi rusak termasuk sisa narkotika psikotropika
Lengkapi bukti pelaksanaan rekonsiliasi yang rusak
obat
obat oleh apoteker
Belum lengkap bukti catatan riwayat oleh apoteker
Lengkapi bukti catatan riwayat penggunaan obat
penggunaan
Belum obat
lengkap dalam
bukti rekam medis
pelaksanaan evaluasi dalam rekam
Lengkapi buktimedis
pelaksanaan evaluasi terhadap
terhadap
Belum syaratbukti
lengkap elemen resep
pelaksanaan syarat elemen
konfirmasi ke Lengkapi bukti resep
pelaksanaan konfirmasi ke staf
staf medis
Belum medis bukti pelaksanaan pengelolaan resep
lengkap bukti pelaksanaan pengelolaan Lengkapi
resep
dalamkhusus
satu daftar di RM obat yang di berikan khusus
satu daftar di RM obat yang di berikan kepada
kepada pasien pasien
Belum lengkap bukti pengkajian resep oleh
apoteker pengkajian resep
Belum lengkap bukti pelaksanaan double check Lengkapi bukti pelaksanaan oleh
double apoteker
check untuk
untuk obat high alert obat high alert
Capaian PKPO
0.00%
KKS.1(Pimpinan rumah Standar

sakit menetapkan No urut strategis, perencanaan Elementahunan
Penilaiandan
perencanaan
(Pimpinan rumahkebutuhan staf rumah sakit.)
sakit menetapkan 2 berdasarkan
perencanaankebutuhan
kebutuhandari staf.masing-masing
(D,W) unit
perencanaan
pelatihan, dankebutuhan
pengalaman stafyang
rumah sakit.)
dibutuhkan 3 meliputi
kerja khususnya
jumlah, unit
jenis,kerja pelayanan.
kualifikasi. (D,W)(D,W)
(lihat
sesuai dengan
pelatihan, dan peraturan
pengalaman perundang-undangan.)
yang dibutuhkan 2 juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
pemutakhiran terus menerus perencanaan 3 penempatan kembali berdasarkan
dan selalu di evaluasi staf sesuai panduan
kebutuhan. (D,W)
kebutuhan staf rumah sakit.)
pemutakhiran terus menerus perencanaan 2 (D,W)
bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan
unit termasukstafpengembangannya
rumah sakit.) sesuai dengan 3 Ada
(D,W)dokumen kebutuhan staf dari masing-
peraturanpengembangannya
termasuk perundang-undangan.) sesuai dengan masing unit kerja. (D,W)
2 mempertimbangkan rencana pengembangan
penempatan atau penempatan kembali harus 3 rumah
pelayanan.sakit(D,W)
berdasarkan pengaturan
memperhatikan
penempatan kembali faktorharus
kompetensi.)
memperhatikan 2 penempatan kembali. (D,W)nilai kepercayaan
berdasarkan pertimbangan
faktor kompetensi.)
melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, 3 dan agama. (D,W)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
penempatan staf,
keterampilan dan prosedur
staf klinis lain.)
sesuai dengan 2 Proses
(D,W) seleksi dilaksanakan seragam sesuai
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf klinis sesuai dengan 2 (satu)
regulasi. (lihat
tahun jugasesuai
sekali TKRS.3.3) (D,W)(lihat juga
regulasi.
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 5 Proses
KKS.11)seleksi
(D,W) staf non klinis dilaksanakan
persyaratan
keterampilanyang staf ditetapkan.)
nonklinis sesuai dengan 2 seragam
(satu) tahunsesuai regulasi.
sekali sesuai(D,W)
regulasi. (lihat juga
persyaratan yang ditetapkan.)
memelihara file kepegawaian untuk setiap staf 5 KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
rumah sakit dan
kepegawaian selalu
untuk diperbaharui.)
setiap staf rumah sakit dan 5 penilaian kinerja staf
File kepegawaian (D,W)salinan sertifikat
memuat
selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
selalu
staf diperbaharui.)
akan bekerja dan tanggung jawab spesifik 7 Ada
File kepegawaian
bukti staf klinis selalu
dan diperbaharui.
non klinis baru(D,W)diberikan
pada saat
bekerja danditerima
tanggung bekerja.)
jawab spesifik pada saat 2 mendapat
orientasi umum dan khusus.
pelatihan tentang (D,W)
orientasi umum
diterima bekerja.)
untuk mempertahankan atau meningkatkan 3 dan
yangkhusus.
relevan(D,W)untuk meningkatkan
kompetensinya.)
mempertahankan atau meningkatkan 3 kemampuannya.
mengikuti pendidikan (D,W)dan pelatihan yang
kompetensinya.)
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan 4 Staf
diperlukan.
yang menjadi(D,W) tim kode biru diberi latihan
secara
sakit benardan
dilatih teknik
dapatresusitasi jantungsecara
melaksanakan paru.) 2 Ada
bantuan
buktihidup lanjut.
staf telah (D,W)
lulus dari pelatihan dan
benardilatih
sakit teknikdanresusitasi jantung paru.) secara
dapat melaksanakan 3 Pelatihan
dapat memperagakan.
untuk setiap staf (D,W,S)
diulang sesuai
benar teknik resusitasi jantung
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan paru.) 4 program atau minimal dua
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. tahun sekali.(lihat
(D,W)
juga
pelayanan kesehatan dan keselamatan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan staf.) 2 PPI.5). (D,W)
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan 3 lanjut
(D,W) terhadap staf yang cedera akibat
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan kekerasanstaf
5 Kejadian di tempat
terpaparkerja. (D,W)
infeksi dan mengalami
kesehatan dandan
pengalaman, keselamatan
lainnya dalam staf.)
kredensialing 6 staf
kekerasan
medis dicatat
meminta dan didokumentasikan.
kewenangan (D,W)
klinis canggih
staf medis.)
seragam dan transparan untuk menentukan 2 yang
atau subspesialisasi. (D,W)
ditunjuk didokumentasikan di arsip
penerimaaan staf medis.)
memberikan layanan kliniss kepada pasien 3 kredensial
pelayanan individu tersebut.
spesifik yang (D,W) oleh rumah
ditentukan
sesuai dengan kualifikasinya.)
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh 5 sakit. (D,W)
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 3 medis
TKRS.11.1). (D,W)
dan disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota
evaluasi staf medis.)
berkelanjutan setiap anggota staf 5 Ada
memberikan
bukti dokumen pelayanan.
setiap (D,W)
anggota staf medis
medis.)
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam 2 keperawatan
selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam sakit.) 1 peningkatan mutu rumah sakit.
ada temuan dalam aktivitas peningkatan (D,W) mutu.
kegiatan peningkatan mutu rumah
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, sakit.) 2 (D,W)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
pelatihan,
asuhan danlainnya
(PPA) pengalaman).)
dan staf klinis lainnya 2 lainnya
sertifikasi, izin, pelatihan
berpatisipasi dan pengalaman.
di dalam program (D,W)
sesuai dengan
asuhan peraturan
(PPA) lainnya danperundang-undangan.)
staf klinis lainnya peningkatan
1 ada temuan dalam mutu rumah
aktivitas sakit. (D,W) mutu.
peningkatan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
Belum ada buktiFakta dan Analisis

hubungan antara perencanaan Rekomendasi
Lengkapi bukti hubungan antara perencanaan
SDM dengan
Belum rencana
ada bukti rapatstrategis dan RBA RKA
tentang perencanaan SDM dengan
Belum rencana
ada bukti rapatstrategis dan RBA RKA
tentang perencanaan
SDM berdasarkan
Belum lengkap bukti kebutuhan unit kerja
rapat tentang penyusunan SDM berdasarkan
Lengkapi butki rapat kebutuhan
penyusunan unit pola
kerja
pola ketenagaan
penempatan dan penempatan kembali staf ketenagaan
penempatan dan penempatan kembali staf
sesuai
Belum dengan
lengkapperencanaan
bukti rapat tentang evaluasi sesuai
Lengkapidengan
bukti perencanaan
rapat tentang evaluasi
perencanaan
Belum lengkapstaf bukti rapat tentang perencanaan perencanaan
Lengkapi buktistaf rapat tentang perencanaan staf
staf minimal
Belum lengkap1 tahun sekali kebutuhan staf
bukti tentang minimal 1bukti
Lengkapi tahun sekali
kebutuhan staf masing masing
masing masing
pelayanan denganunitmelihat RENSTRA dan RKA unit
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA
RBA lengkap bukti penempatan penempatan
Belum RBA
Lengkapi bukti penempatan penempatan
kembali
penempatanstaf sesuai
kembali dengan kebutuhan
berdasarkan RS
pertimbangan kembali
penempatansesuai
staf kembalidengan kebutuhan
berdasarkan RS
pertimbangan
agama keyakinan dan nilai nilai pribadi
Belum lengkap bukti pelaksanaan tentang proses agama keyakinan dan nilai nilai pribadi
Lengkapi bukti pelaksanaan tentang proses
rekrutmen
Belum staf bukti
lengkap tersentralisasi
pelaksanaan dan seleksi
efisien staf
oleh RS rekrutmenbukti
Lengkapi staf pelaksanaan
tersentralisasi dan efisien
seleksi olehRSRS
staf klinis
klinis RS di laksanakan seragam di laksnakan seragam
evaluasi staf klinis
Belum lengkap bukti pelaksanaan seleksitahunan
staf evaluasi staf klinis
Lengkapi bukti pelaksanaan seleksitahunan
staf non klinis
non klinis RS di laksanakan seragam
Belum lengkap bukti evaluasi staf non klinis RS di laksanakan seragam
tahunan
Belum lengkap file kepegawaian yang berisi hasil Lengkapi bukti evaluasi stafyang
file kepegawaian non berisi
klinis tahunan
hasil
evaluasi dan penilaian
Belum lengkap kinerja
bukti file staf RS berisi
kepegawaian evaluasi dan penilaian kinerja staf
Lengkapi file kepegawaian berisi sertifikatRS
salinanlengkap
Belum sertifikatfile
pelatihan staf RSyang selalui di
kepegawaian pelatihan staf
Lengkapi RS
file kepegawaian yang selalui di
perbaharui
Belum lengkap bukti orientasi umum dan khusus perbaharui
Lengkapi bukti orientasi umum dan khusus
kepada staf klinis dan non klinis yang di baru kepada staf klinis dan non klinis yang di baru
kontrakkan
Belum lengkap bukti pelaksanaan tentang kontrakkan
Lengkapi bukti pelaksanaan tentang pendidikan
pendidikan
Belum lengkap dantentang
pelatihan berkelanjutan
jadwal anggaran materi dan pelatihan
Lengkapi tentangberkelanjutan
jadwal anggaran materi dan
dan fasilitas
Belum lengkapuntuk
buktidiklat RS
pelaksanaan pelatihan fasilitas untuk
Lengkapi buktidiklat RS
pelaksanaan pelatihan tentang
tentanglengkapi
Belum bantuanbuktihidup lanjut pelatihan
sertifikasi bantuan hidup
Lengkapi lanjut
bukti sertifikasi pelatihan bantuan
bantuan
Belum hidup dasar
lengkap dan lanjut refresing
bukti pelaksanaan hidup dasar
Lengkapi danpelaksanaan
bukti lanjut refresing bantuan
bantuan hidup dasar setiap dua tahun hidup dasar setiap dua tahun
Belum ada bukti pelaksanaan vaksinasi Lengkapi bukti pelaksanaan vaksinasi
memastikan staf medis memberikan pelayanan memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai
Belum SPK dan RKK
lengkap bukti pelaksanaan tentang review sesuai SPKbukti
Lengkapi dan pelaksanaan
RKK tentang review hasil
hasil pelayanan staf medis pelayanan staf medis
ada buktibukti
Belum lengkap pelaksanaan rekredensial
pelaksanaan terkini Lengkapi bukti pelaksanaan keterlibatan
keterlibatan rekredensial perawat
terkini
perawat dalam upaya peningkatan mutu
keperawatan yang memiliki prestasi dalam dalam upya peningkatan mutu
keperawatan yang memiliki prestasi dalam
upaya
Belum peningkatan
lengkap bukti mutu
pelaksanaan kredensial upaya peningkatan
Lengkapi mutu kredensial PPA lainnya
bukti pelaksaan
PPA lainnya
Belum danbukti
lengkap staf klinis lainnya keterlibatan Lengkapi
pelaksanaan dan staf klinis
buktilainnya
pelaksanaan keterlibatan PPA
PPA lainnya
lainnya dalam
dan staf upaya
klinis peningkatan
lainnya mutu
yang memiliki dalam
lainnya dan upaya
staf klinispeningkatan
lainnya yangmutu
memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu prestasi dalam upaya peningkatan mutu
Capaian KKS
0.00%
Standaryang ditetapkan dan No urut representasi pemilik,

dilaksanakan sesuai regulasi Elemen Penilaian
sekurang-kurangnya
sesuaipendidikan,
mutu peraturan perundang-undangan.)
serta laporan akuntabilitas 2 dan
setahun sekaliRumah
anggaran (D,W) Sakit sehari-hari sesuai
representasiserta
pendidikan, pemilik.)
laporan akuntabilitas 2 dengan
Elemenregulasi.
penilaian(D,W)ini hanya untuk Rumah Sakit
representasi pemilik.)
berkala, dan memberi respons terhadap laporan 3 pendidikan. (D,W )
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
yang
untukdisampaikan.)
menjalankan rumah sakit dan mematuhi 3 dari RS. (D,W) RS patuh terhadap peraturan
Direktur/Direksi
peraturan dan perundang-undangan.)
menjalankan rumah sakit dan mematuhi 3 perundang-undangan
kepatuhan staf Rumah(lihat SakitMFK 1 EP 4)
terhadap (D,O,W)
regulasi
peraturan danrumah
menjalankan perundang-undangan.)
sakit dan mematuhi 6 mempunyai
Rumah Sakitkewenangan
yang sudah ditetapkan.
melakukan (D,W)
peraturan rencana
membuat dan perundang-undangan.)
serta regulasi yang pemeriksaan
7 staf terhadaprumah sakit. (D,W)
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
dibutuhkankebutuhan
memenuhi untuk melaksanakan
pasien yang misi tersebut.)
dilayani 5 masing
sesuai misi
unitRumah
sesuaiSakit. (D,W) pasien yang
kebutuhan
rumah sakit untuk
dibutuhkan tersebut.)
memenuhi kebutuhan pasien 3 dilayani di RS (Lihat
dapat menerima juga ARK.1,
masukan untukEPpeningkatan
1). (D,W)
yang dilayani rumah sakit tersebut.)
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif 4 pelayanannya. (D,W)
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
di rumah
semua sakit.)
staf dengan melibatkan kepala bidang 4 Ada
dilaksanakan
bukti Rumah (D,W)Sakit telah melaksanakan
atau divisi dandalam
keberhasilan kepala unit pelayanan.)
upaya di seluruh rumah sakit 3 efisiensi
proses kompensasi
dan sumberuntuk dayaretensi staf (D,W)
yang digunakan.
ini.)
memilih, serta memantau kontrak klinis dan 5 telah
(Lihatdilaksanakan.
juga PMKP.7.2) (D) juga AP.5.1,EP 5 dan
(Lihat
kontrak manajerial.)
serta memantau kontrak klinis dan kontrak 5 AP.6.1, EP 5) (D,W
atau dihentikan, )
Rumah Sakit tetap menjaga
manajerial.)
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 7 kontinuitas dari pelayanan
analisis informasi mutu pelayanan pasien.(D,O,W)
yang yang
rumah sakit.)
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak
medik dan obat baru yang masih dalam ketiga. (D,W)
taraf uji
dan keselamatan.)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan coba (trial).maka
4 pelayanan (D,W)usulan kepada Direktur RS
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 3 pelayanan
diajukan melalui
tersebutkoordinator pelayanan).
sesuai peraturan (D,W)
perundang-
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 4 mereka
undangan. (D,W) (D,W)
bekerja. (Lihat (Lihat
juga KKS.2
juga EP
KKS17dan EPEP
EP 1, 2)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 5 2 dan EP 3)
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
peraturan
pelayanan perundang-undangan.)
tersebut dengan pelayanan dari unit 6 (D,W)
format(Lihat
dan isi juga KKS
yang 7 EP 1, EP
seragam 2 dan
untuk EP 3)
dokumen
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 4 Ada
perencanaan.
koordinasi(D,O,W)
dan integrasi pelayanan di unit
lain.) panduan asuhan klinis yang akan
sebagai 8 sehingga
pelayananberhasil
dan antarmenekanunit pelayanan
terjadinya(D,W)
dilakukan
dalam evaluasi.) bisnis, finansial, etis, serta
norma-norma 4 Direktur
keberagamanrumahproses dan hasil. (D,W)
sakit memastikan kepatuhan staf
hukum yang melindungi pasien
rumah sakit sesuai dengan peraturan dan hak mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit.
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,W)
rumah sakit sesuai dengan peraturan 2 (D,O,W )
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
untuk memperbaiki program budaya 5 rumah
(D,O,W)sakit telah di investigasi secara tepat
keselamatan di
memperbaiki seluruhbudaya
program area rumah sakit.) di
keselamatan waktu. (D,W)
3 melakukan perilaku yang berbahaya telah
seluruh area rumah
memperbaiki program sakit.)
budaya keselamatan di 4 telah
dilaksanakan. (D,W)?dari pengukuran dan
teridentifikasi
seluruh area rumah
memperbaiki program sakit.)
budaya keselamatan di 5 terkait
evaluasidengan
tersebut. (D,W)keselamatan tersebut.
budaya
seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
Belum ada buktiFakta danhasil

tentang Analisis
penilaian kinerja Lengkapi bukti tentang Rekomendasi
hasil penilaian kinerja
repesentasi
strategis pemilik
rencana kerja dan anggaran RS sehari rencana repesentasi pemilik
kerja dan anggaran RS sehari hari
hari sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi
pembahasan rencana perbaikan penambahan rencana perbaikan penambahan anggaran
anggaran
prasaranatenaga atau fasilitas
dan fasilitas terhadap standar tenaga
fasilitasatau fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas
bangunan dan fasilitas RS RS
direksi RS terhadap pelaksanaan regulasi RS yang terhadap pelaksanaan regulasi RS yang sudah di
sudah di tetapkan
pemerikasaan badan eksternal seperti laporan badan tetapkaneksternal seperti laporan foto foto
foto terhadap
staf foto pengeluaran
pelaksanaan anggaran
regulasidllRS sesuai pengeluaran
terhadap anggaran regulasi
pelaksanaan dll RS sesuai dengan
dengan
yang misi RS di masing masing unit sesuai
di sediakan misi RS di masing masing unit sesuai
sediakan
kebutuhan
kepentinganpasien yang
fasilitas di layanikesehatan
pelayanan di RS untuk kebutuhan
kepentinganpasien yang
fasilitas di layanikesehatan
pelayanan di RS untuk
peningkatan pelayanan RS
PPA dan antar unit instalasi departemen peningkatan pelayanan RS
Lengkapi bukti komunikasi efektif antar PPA dan
pelayanan
Belum lengkap bukti tentang hasil pelaksanaan Lengkapi antar unit bukti
instalasi departemen
tentang pelayanan
hasil pelaksanaan
program remunerasi
peningkatan mutu dan untuk retensi
efisiensi stafyang telah peningkatan
biaya program remunerasi
mutu dan untuk retensi
efisiensi stafyang telah
biaya
di capai di
kontrak tingkat RS
pelayanan maupun
klinis departemen
termasuk kontrak di capai di
kontrak tingkat RS
pelayanan maupun
klinis departemen
termasuk kontrak
peralatan medis dan telah dilaksanakan peralatan medis dan
Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan ulang atau dihentikan Rumah Sakit tetap telah dilaksanakan
pasien
Belum lengkap bukti tindak lanjut dari hasil menjaga
Lengkapi kontinuitas
bukti tindakdari pelayanan
lanjut dari hasilpasien
analisa
analisa informasi mutu oleh kepala bidang divisi informasi mutu oleh kepala bidang divisi
memenuhi standar fisik bangunan dan memenuhi standar fisik bangunan dan
ketenagaantelah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan ketenagaantelah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
tenagalengkap
Belum yang adabukti
di pola ketenagaan
pelaksaan orientasi staf tenaga yang
Lengkapi ada
bukti di pola ketenagaan
pelaksaan orientasi staf baru di
baru di unit pelayanan unit pelayanan
Belum
seragam lengkap
antaramateri
tentang PMKP
obatdan PPI dalam
perbekalan TOR Lengkapi
farmasi materiobat
antara tentang PMKP dan PPI dalam
perbekalan farmasiTOR
peralatan kedokteran
pelayanan dan peralatan
di unit pelayanan dan antar lain
unit peralatan kedokteran
pelayanan dan peralatan
di unit pelayanan dan antar lain
unit
pelayanan
Belum lengkap bukti monitoring kepatuhan DPJP Lengkapi pelayananbukti monitoring kepatuhan DPJP
terhadap
Belum PPK bukti Direktur RS memastikan
lengkap terhadap bukti
Lengkapi PPK Direktur RS memastikan
kepatuhan staf terhadap etika pegawai
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak RS kepatuhan
melaksanakan stafperbaikan
terhadap etika pegawai
perilaku RS
yang tidak
dapat diterima dapat diterima
dan mendorong budaya keselamatan di dalam dan mendorong budaya keselamatan di dalam
Rumah Sakit
budaya keselamatan rumah sakit telah di Rumah Sakit rumah sakit telah di investigasi
keselamatan
investigasi melakukan
kesehatan secara tepatperilaku
waktu yang berbahaya melakukan
secara tepatperilaku
waktu yang berbahaya telah
telah dilaksanakan
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi dilaksanakan dari pengukuran dan evaluasi
teridentifikasi
tersebut
melaporkan masalah terkait dengan budaya tersebut
melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut keselamatan tersebut
Capaian TKRS
0.00%
perlindungan kebakaran, Standardan persyaratan No urut persyaratan yang Elemen

berlaku Penilaian
dan peraturan
pemeriksaan fasilitas.)
perlindungan kebakaran, dan persyaratan 2 rumah
perundangsakit?dan undangan. (D, W) perundang-
sesuai peraturan
perlindungan kebakaran, dan persyaratan 3 yang
undangan.
dilakukan(D,W) oleh otoritas setempat di luar
program manajemen risiko fasilitas dan 4 rumah sakit. (D,W)
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
lingkungan.)
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, 4 dan
yangtujuan. (D,W) dengan keselamatan dan
berhubungan
pengunjung, dan staf.)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan 3 keamanan fasilitas.
bekerja di rumah sakit (D,W)
sudah dimplementasikan
staf.) bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
aman 4 perbaikan
(lihat juga SKP1).
dan telah (D,O,W)
melaksanakan perbaikan.
aman (D,O,W)
5 area yang berisiko keselamatan dan
aman 6 RS
keamanannya
telah menyediakan(O,W) fasilitas yang aman sesuai
staf.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, 7 dengan peraturan
dipantau, ditegakkan, perundang-undangan.
dan didokumentasikan (O,W)
atau renovasi.)
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
dan penghancuran
serta limbahnya sesuaiataudengan
demolisperaturan
bangunan.) 3 limbahnya
kontruksi dan danpembongkaran
di area tertentu(D,W)
juga sudah ada
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya 4 meliputi
eye washer. izin,(lihat
lisensijuga
atauAP.5.3.1) (O,W)
ketentuan persyaratan
sesuai sesuai
benar dengandengan
peraturan perundang- 7 TPS
lainnya. (D,W)
B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
undangan.)
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi 2 perundang - undangan.(D,O,W)
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.)
pemadaman serta mendokumentasikan hasil 4 dengan 6) di
pasien ketempat maksudaman dandantujuan. (D,O,W)
mendemonstrasikan
ujinya.)
pemadaman serta mendokumentasikan hasil 2 bagaimana cara menyelamatkan
peraturan perundang-undangan dan pasien. (S,W)
ujinya.) medis dan mendokumentasikan
peralatan didokumentasikan
3 Ada bukti peralatan(D,W) medis diperiksa secara
hasilnya. ) medis dan mendokumentasikan
peralatan 3 sesuai
teraturumur,
(lihat penggunaan
juga AP.5.5, dan danAP.6.5) .(D,O,W)
rekomendasi
hasilnya. ) re-call, laporan insiden, masalah, dan
berbahaya, 4 (under
pabrik (lihat
recall), juga AP.5.5,
laporan dan AP.6.5)
insiden, (D, dan
masalah W)
kegagalan.)
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, 2 kegagalan pada peralatan medis.
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila(D,W)
dan perbaikan
terputusnya sistemkontaminasi,
sistem, utilitas.) atau 6 diperlukan (D,O)tersedia selama 24 jam setiap
Air bersih harus
kegagalan. ) sistem, kontaminasi, atau
terputusnya 2 atau
hari, air
7 hari dalam
bersih seminggu. (O,W)
terkontaminasi atau terganggu.
kegagalan. ) sistem, kontaminasi, atau
terputusnya 4 RS
(D,W)
mempunyai sumber listrik dan air bersih
kegagalan.
air ) air limbah secara berkala sesuai
bersih dan 6 mutu
alternatif dalam
air yang keadaan emergensi.
bermasalah dan (D,O,W)
dengan peraturan dan perundang-undangan.
untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan ) 5 didokumentasikan. (D,
memperagakan peran mereka dalam W)
penanggulangan bencana.) 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
ijin TPS B3 SLF dan Fakta dan Analisis

sertifikat sistem pengamanan Rekomendasi
sertifikat sistem pengamanan pemadaman
pemadaman
ijin TPS B3 SLFkebakaran yangsistem
dan sertifikat belumpengamanan
ada kebakaransistem pengamanan pemadaman
sertifikat
pemadaman
Belum lengkap kebakaran yang belum
bukti rekapitulasi danada
hasil tindak kebakaranbukti rekapitulasi dan hasil tindak
Lengkapi
lanjut dari pemeriksaan badan eksternal
melaksanakan kegiatan yang diatur di a sampai lanjut
kegiatandariyang
pemeriksaan
diatur di abadan
sampaieksternal
dengan g di
dengan g di maksud
Belum lengkap dan tujuan
bukti daftar risiko keselamatan maksud dan tujuan
Lengkapi bukti daftar risiko keselamatan dan
dan keamanan
identitas pada penunggu pasien pengunjung staf keamanan
identitas pada penunggu pasien pengunjung staf
RS pegawai
secara berkala kontrak
membuat rencana perbaikan dan RS pegawai
berkala kontrak
membuat rencana perbaikan dan telah
telah area
pada melaksanakan
yang berisikoperbaikan
pada keselamatan dan melaksanakan
Lengkapi perbaikan
pemasangan monitoring pada area
keamanan
yang aman sesuai dengan peraturan perundang yang berisiko
Lengkapi padayang
fasilitas keselamatan
aman sesuai dandengan
keamanan
undangan
Belum lengkap hasil audit kepatuhan kontraktor peraturan perundang undangan
Lengkapi hasil audit kepatuhan kontraktor
terhadap
Belum lengkapimplementasi PCRA tersedianya
bukti tentang terhadap implementasi
Lengkapi bukti PCRA
tentang tersedianya anggaran
anggaran untuk
menangani pelaksanaan
handling B3 dan PCRA dan ICRA
limbahnya dan di untuk pelaksanaan
menangani handlingPCRA ICRA
B3 dan limbahnya dan di
area tertentu juga sudah ada eye washer area tertentu juga sudah ada eye washer
Belum ada ijin TPS B3 Lengkapi ijin TPS B3
Belum
RS belum adamelengkapi
ijin TPS B3 ruang dekontaminasi IGD Lengkapi ijin
ruangTPSdekontaminasi
B3 IGD sesuai
sesuai dengan
mendemonstrasikan perundang undangan
bagaimana cara dengan perundang undangan
tempat aman dan mendemonstrasikan
menyelamatkan pasien
dan pemeliharaan peralatan pemadam bagaimana cara menyelamatkan
Lengkapi pembuktian pemeriksaan pasien
uji coba dan
kebakaran
Belum lengkap bukti peralatan medis diperiksa pemeliharaan
Lengkapi buktiperalatan
peralatanpemadam kebakaran
medis diperiksa secara
secara lengkap
Belum teratur bukti pelaksaan dan hasil uji teratur bukti pelaksaan dan hasil uji fungsi
Lengkapi
fungsi peralatan
laporan medis dan kegagalan pada
insiden masalah peralatan
laporan medis masalah dan kegagalan pada
insiden
peralatan medis peralatan medis
Belum
24 jam lengkap
setiap haribukti perbaikan
7 hari dalam sistem utilitas
seminggu sesuai lengkapi buktiseminggu
7 hari dalam perbaikan sistem
sesuai utilitasperundang
dengan
dengan perundang
berisiko paling tinggiundangan
bila terjadi kegagalan listrik undangan
bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
atau air bersih
kebutuhan terkontaminasi
sumber listrik dan airatau terganggu
alternatif jika terkontaminasi
sumber listrik danatau
airterganggu
alternatif jika dalam
dalam keadaan
Belum emergensi
lengkap bukti tindak lanjut hasil keadaan emergensi
pemeriksaan
Staf RS belum keseluruhan dapat meperagakan Lengkapi bukti tindak
Lakukan secara lanjut
konsisten hasil pemeriksaan
simulasi dan pelatihan
peran mereka dalam menghadapi kebakaran untuk menghadapi kebakaran
Capaian MFK
0.00%
manajemen mutu, serta Standar

pendidikan dan No urut menjadi informasi Elemen Penilaian
mendukung asuhan pasien.
penelitian.)
sakit dan program manajemen mutu, serta 1 menjadi
(D,W) informasi mendukung manajemen
pendidikan
sakit dan penelitian.)
dan program manajemen mutu, serta 2 menjadi
rumah sakit. (D,W)mendukung program
informasi
pendidikan dan penelitian.)
sakit dan program manajemen mutu, serta 3 manajemen mutu. (D,W)
menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan
MIRM.9(Setiap dan pasien
penelitian.)
memiliki rekam medis 4 penelitian. (D,W)
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
yang formatnya selalu diperbaharui
(Setiap pasien memiliki rekam medis(terkini).)
yang 3 dengan kebutuhan
Rekam medis pasiendan secara
terisi periodik.
dengan (D,O,W)
lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui
MIRM.10(Rumah (terkini).)
sakit mempunyai regulasi 4 waktu
denganpenyimpanan
tulisan yang dapat
sesuaidibaca. (D,O)
peraturan
tentang retensi
diagnosis, kode rekam
prosedurmedis.)
atau tindakan, simbol, perundangan
3 Ketentuan (D,W) dilaksanakan dan dievaluasi.
tersebut
singkatan,asuhan
pemberi dan artinya.)
(PPA) termasuk manajer 2 untuk
(D,W) memberi justifikasi asuhan dan
pelayanan pasien
kondisi pasien saat(MPP).)
keluar dari gawat darurat, 4 pengobatan.
Rekam medis(D,O) pasien gawat darurat memuat
dan
mengisi rekam medislanjut
instruksi tindak asuhan.)
pasien serta menentukan 4 instruksi tindakmedis
mengisi rekam lanjut dan
asuhan. (D,O) cara
memahami
isi rekam
rumah medis
sakit danteratur
secara formatmelakukan
rekam medis.)
evaluasi 3 Rekam
melakukan
medis koreksi.
pasien(W,O)
direview secara berkala.
atau review
secara rekam
teratur medis.)evaluasi atau review
melakukan 2 Hasil
(D,W)review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
dari angka atauFakta

grafikdan Analisis
kedalam narasi belum unit terkait ataupun Rekomendasi
pimpinan sebagai bahan
dilakukan
dari angkaanalisa
atau grafik kedalam narasi belum informasi
unit terkaituntuk mendukung
ataupun pimpinanasuhan pasien
sebagai bahan
dilakukan
dari angkaanalisa
atau grafik kedalam narasi belum manajemen RS
informasi untuk mendukung program
dilakukan analisa
dari angka atau grafik kedalam narasi belum manajemen mutu
informasi untuk mendukung pendidikan dan
dilakukan analisa
Belum pernah dilakukan evaluasi ataupun revisi penelitian
yang disediakan sudah sesuai dengan kebutuhan
rekam medis
3 dari 8 rekam medis tulisan terbaca namun penguna atau analisa
rekam medis PPA untuk mengetahui
tidak lengkap dalam pengisian penyebabnya dan buat rencana tindak lanjut
Sudah dilakukan monitoring namun belum untuk mengetahui penyebabnya dan buat
dilakukan
karena analisa dalam penulisan yang tidak
kesalahan rencanadasar
sebagai tindakdalam
lanjutmembuat keputusan
dilakukan pembetulan
karena kesalahan dalam penulisan yang tidak tentang
dijadikan sebagaiyang
asuhan akan
dasar diberikan
dalam membuat rencana
dilakukan pembetulan
3 dari 7 rekam medis tidak sama dalam asuhan yang akan diberikan
tentang tata naskah penulisan dokumen rekam
pembetulan kesalahan penulisan medis serta
terjadual tatadokumentasi
Buat cara pembetulan
bukti kesalahan
pelaksanaan
Review belum
namun rekam dapat
medis menunjukkan
dilakukan insidentil
dokumen reviewpejabat yang dituju untuk mendapatkan
sesuai
bukti laporan kepada direktur RS rekomendasi dari direktur
Capaian MIRM
0.00%
menjamin ketepatanStandar (akurasi) identifikasi No urut dan pemberian diet Elemen Penilaian
(lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 4 Ada
(O,W,S)
bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.)
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik 2 kritis
profesional pemberi asuhan.
hasil pemeriksaan (D,W)dan dicatat di
diagnostik
kritis.)
melakanakan proses komunikasi Serah Terima 2 rekam
mendukung proses serah terima EP
medis (lihat juga AP 5.3.2 2). (D,W,S)
pasien (hand
(hand
(Rumah over).)
sakit menetapkan dan melakanakan 2 over)
pasien (hand over) untuk memperbaiki(D,W)
bila mungkin melibatkan pasien. proses.
proses komunikasi
melaksanakan Serah
proses Terima (hand
meningkatkan over).)
keamanan 3 (D,W)
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
terhadap obat-obat
melaksanakan prosesyang perlu diwaspadai.)
meningkatkan keamanan 2 ucapan
yang telah dibuat
mirip (D,W) diatur di tempat aman.
(NORUM)
terhadap obat-obat
SKP.6(Rumah yang perlu diwaspadai.)
sakit melaksanakan upaya (D,O,W) berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
4 terindikasi
mengurangi
(Rumah sakitrisiko cedera akibat
melaksanakan upayapasien jatuh.)
mengurangi 2 pasien
dan prosedur
pasien (D,O,W)
rawat inap yang berdasar catatan
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
sebelum pemberianFaktadiet
dan pengambilan
Analisis spesimen pengambilan spesimenRekomendasi
pemberian darah dan
pemberian
Sebagian darah
staf masih dan produk darah
menunggu pelatihan produk darah
sehingga Lakukan
seluruh monitoring
staf sudah dan evaluasi
mendapatkan
periodetahu
belum berikutnya
kepada siapa harus melaporkan hasil pelatihan
harus tersebut
dihubungi jika dokter DPJP tidak dapat
tersebut dibuhungi
dalam CPPT tidak tertulis siapa perawat yang
Hand over hanya dengan CPPT melakukan hand over
dokumentasikan hand over lakukan monitoeing
Catatan
pemberianhand overmasih
Obat tidakdiberikan
ada dengan sistem dan evaluasinya
pemberian cara pemberian Obat diberikan
ODD atau One
Pelabelan obatDay
highDose
alert hanya pada keranjang dengan
Label sistem
obat highUDD
alertatau Unit Daily
dilakukan padaDose
setiap unit
di rak penyimpanan
Asesmen pemberian
awal risiko jatuh baru dilakukan pemberian
pasien yang datang tidak hanya yang sudah
terhadap awal
Asesmen pasien yangjatuh
risiko sudah jelas
baru berisiko saja
dilakukan tampakyang
pasien jelasdatang
berisikotidak
sajahanya yang sudah
terhadap pasien yang sudah jelas berisiko saja tampak jelas berisiko saja
Capaian SKP
0.00%
bertanggung jawab dan Standar

mendukung hak pasien No urut keluarga, juga dapat Elemen Penilaian tanggung
menjelaskan
dan keluarga
informasi selama
pasien sertadalam asuhan.) kebutuhan
menghormati 4 prosedur,
jawabnya melindungi
pengobatanhak danpasien.
transfer (D,W)
pasien.
privasinya.)
untuk melindungi harta benda milik pasien dari 6 jawab
(O,W) rumah sakit dalam menjaga barang milik
kehilangan atau pencurian.)
fisik serta kelompok pasien yang berisiko 2 pasien.
terjadinya (D,W)
tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.)
serta kelompok pasien yang berisiko 2 dimonitor.
dalam tanggung (lihat jawabnya
juga mfk 4)dalam (O,W)melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.)
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan 3 proses perlindungan. (D,O,W)
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
keluarga
HPK di dalam
2.1(Pasien proses asuhan.)
diberitahu tentang semua aspek 2 bagaimana
pelayanannya. (D,W,S)
proses memberikan persetujuan.
asuhan medis
(Pasien dan tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan (D,W)
4 pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis dan
(Pasien tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan 5 kemungkinan
PAP.2.4). (D,W) hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan 6 PAP.2.4 EP 2).
keputusan terkait (D,W) asuhan jika diinginkan
medis dan tindakan.)
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka 7 (ARK.2.1 EP 4 dan
sampai j) yang relevan MKE.9 EP 5).kondisi
dengan (W) dan
dapat memutuskan
mereka yang berhubungantentangdengan
asuhannya.)
penolakan 2 atau
rencanatidaktindakan
melanjutkan(D,W)pengobatan. (D,W) (lihat
atau tidak
mereka melanjutkan
yang berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 1 keluarganya
juga ARK.4.4,tentangEP konsekuensi dari keputusan
atau tidak
mereka melanjutkan
yang berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 2 keluarganya
mereka.(D,W) (lihat juga
tentang ARK 4.4,
tanggung jawabEP 2).
mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.)
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang- 3 berkaitan dengan keputusan
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf tersebut. (D,W)
terlatih.
undangan.)
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh 2 (D,W)
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
regulasi rumah sakit.)
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai 2 lainnya.
daya yang (D,layak
W) agar program penelitian
subjek penelitian.)
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek berjalankode
1 dengan dengan etikefektif (R)
profesi/penelitian. (D,O,W)
penelitian.) manusia atau pasien sebagai subjek
melindungi 2 rumah
(lihat juga
sakitTKRS.12)
tentang penelitian yang
penelitian.)
program penelitian dapat berjalan dengan 3 dan
menggunakan
persyaratan manusia
profesisebagai subyek. dengan
yang berkaitan (D,W)
efektif.)
sumber daya yang layak agar program penelitian 1 penelitian. (R)
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
dapat
sumber berjalan
daya yang dengan
layakefektif.)
agar program penelitian 2 program
kejadian yangpenelitian
tidak berjalan
diharapkan efektif. (D,W)
(adverse event).
dapat berjalan
penelitian ataudengan
uji klinisefektif.)
(clinical trial) yang 3 (clinical
(D,W) trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan
klinis manusia
(clinical sebagai
trial) yang subjek.)manusia
melibatkan 1 diberikan
pengobatan mereka (R)
penjelasan tentang manfaat yang
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia 2 diberikan
diharapkan. (D,W) tentang potensi ketidak
penjelasan
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 3 nyamanan
penjelasan dan tentangrisiko. (D,W) yang dapat
altenatif
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 4 menolong mereka. (D,W)
kepadanya diberikan penjelasan tentang
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia 5 partisipasi
prosedur yang tidakharus diikuti. (D,W)
mempengaruhi akses mereka
sebagai subjek.)
penelitian atau uji klinis (clinical trial) terhadapprosedur
6 tentang pelayanan rumahrumah sakit.
Sakit untuk(D,W)
menelaah
mendapatkan
uji klinis (clinicalperlindungan.)
trial) mendapatkan 1 tentang
protokolprosedur
penelitian. (D,W)sakit untuk menimbang
rumah
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 2 tentang
manfaatprosedur
dan risikorumahbagi peserta.
sakit untuk(D,W)
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 3 mendapatkan persetujuan.
tentang prosedur rumah sakit untuk (D,W)
perlindungan.)
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis 4 mengundurkan
didokumentasikan diridalam
dari keikutsertaan.
rekam medis (D,W) pasien
(clinical trial).)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 1 ikut
disertai
sertatanda
dalam tangan persetujuan.
penelitian (R)(clinical
/ uji klinis
berpartisipasi 2 consent)
trial). (D,W)penelitian didokumentasikan sesuai
berpartisipasi 3 untuk
peraturan perundang-undangan.
mendapatkan persetujuan dicatat(D,W) dalam
(clinical trial).)
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai 4 rekam medis pasien. (D,W)
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 1 maksud
Kegiatandari pengawasan
pengawasan kegiatan.
tersebut (R)
mencakup
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan 2 prosedur
penelaahan prosedur.
untuk menimbang (D,W) risiko dan manfaat
melibatkan yang relatif
3 prosedur bagi subyek.
menjaga (D,W) dan keamanan
kerahasiaan
melibatkan 4 Kegiatan
informasimeliputi
penelitian. (D,W)
pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.)
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan 5 jaringan
penelitian (D,W)
lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.)
serta keluarga tentang bagaimana memilih 1 undangan.
dan keluarga (R)tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan
serta keluarga tentang bagaimana memilih jaringan lainnya.) 2 regulasi. (D,W)
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untukkeluarga
serta mendonorkantentang organ dan jaringan
bagaimana lainnya.)
memilih 3 merasa
organ sesuai
dipaksa regulasi.
untuk (D,W)
donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan
kemungkinan terjadi organ dan
jual beli jaringan
organ dan lainnya.) 4 undangan,
(D,W) agama dan nilai nilai budaya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan setempat
1 Rumah (R)menetapkan proses untuk
sakit
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 2 mendapatkan
terkait donasi organ persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
dan tersedianya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 3 tranplantasi (D,W)
menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) pengambilan serta ransplantasi organ
terhadap 4 mendonasi
melakukan donasi organ atau(D,W)? jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 2 Staf dilatih untuk regulasi
mengenai tersebut.
isu dan (D,W)
persoalan tentang
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 3 donasi organ dan ketersediaan transplan.
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor (D,W)
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
Faktamenunggu
Sebagian staf masih dan Analisis
pelatihan sehingga seluruh stafRekomendasi
sudah mendapatkan
periode berikutnya
tertutup namun tidak rapat sehingga masih pelatihan
dapat tersebut gerakan tidak terkendali
menyebabkan
nampak dari
informasi luar pengambilan atau
tentang sehingga
Kapan pakaian
siapa yangtersingkap
meneriama dan menyerahkan
pengembalian
dilakukan insidentil dan siapa yang berhak serta bagaimana kondisi
Tetapkan siapa yang bertugas barangmemantau CCTV
membuka rekaman dan
dilakukan insidentil CCTVsiapa
belum jelas
yang berhak dan yang berhak membuka
Tetapkan siapa yang bertugas rekaman CCTVCCTV
memantau
membuka rekaman CCTV belum jelas
Sebagian staf masih menunggu pelatihan dan yang berhak membuka rekaman
sehingga seluruh staf sudah mendapatkan CCTV
periode berikutnya
informasi materi dan tanda tangan pemberi pelatihan
yang tersebut
diberikan dan tanda tangn pemberi
informasi materi dan tanda tangan pemberi informasi
yang diberikan dan tanda tangn pemberi
informasi materi dan tanda tangan pemberi informasi
informasi
sedangkan apa saja yang dapat atau boleh informasi
klarifikasi apakah ada yang belum jelas atau mau
mereka lakukan
informasi materiterkait hak nya
dan tanda belum
tangan tahu
pemberi ditanyakan
informasiyang akan dilkaukan jika mereka tidak
tindakan informasi jika pasien tidak setuju menolak
termasuk
setuju yang akan dilkaukan jika mereka tidak
tindakan ataupun menghentikan
termasuk pengobatan
jika pasien tidak setuju menolak
setuju yang akan dilkaukan jika mereka tidak
tindakan ataupun menghentikan
termasuk pengobatan
jika pasien tidak setuju menolak
setuju
siapa pemberi informasi dan materi yang ataupun menghentikan pengobatan
dijelaskan tentang tindakan yang akan diambil
diberikan
informasi materi dan tanda tangan pemberi dan dapatbahwa
Pastikan melibatkan
pasienstaf untuk
telah membantu
diberi informasi
informasi oleh dokter sesuai dengan yang dibutuhkan
Capaian HPK
0.00%
pada pengenalan populasiStandaryang dilayani rumah No urut strategi komunikasi Elemen Penilaian
dengan komunitas dan
sakit.)
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja 1 diberikan
populasi yang
padadilayani rumah sakit
proses transfer dan (D,W).
rujukan.
dalam sif atau antarsif.)
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja 5 Terdapat
(D,O) (lihat jugadokumentasi
bukti PKPO.4.3 EP pada
2) proses serah
dalam sif atau antarsif.)
menunjang partisipasi pasien dan keluarga 6 terima (hand
pasien dan over). (D,W)
keluarga (lihatrumah
di seluruh juga SKP.2.2)
sakit.
dalam proses kemauan
kemampuan, asuhan. ) belajar, dan kebutuhan 3 (D,O,W)
Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat
MKE.9(Pemberian edukasi di dalam rekam medis.)
merupakan bagian 3 perencanaan
asuhan yang akan kebutuhan edukasi
diberikan. (D,O)(D,O)
(Lihat juga
penting dalam
(Pemberian prosesmerupakan
edukasi asuhan kepada pasien.)
bagian penting 1 dan
HPK.2.1)
pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting (Lihat jugabukti
2 Terdapat PAP.2.4 dan asuhan
edukasi HPK 2.1)lanjutan di
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting 3 risiko
rumah. (D,W)
dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
dalam proses asuhan kepada pasien.)
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar 4 dapat memberikan
dan memberi persetujuan.
pendapat agar dapat(D,W)
sebagai
edukasi efektif dilaksanakan.)
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar 3 peserta aktif. (W,S)
memastikan pasien dan keluarga dapat
edukasipasien-keluarga
antara efektif dilaksanakan.)
dan staf klinis agar 4 Informasi
memahami materi
verbal edukasi dengan
diperkuat yang diberikan
materi (D,W)
edukasi efektif dilaksanakan.) 5 tertulis. (D,W)
informasi sebagai Fakta dan

dasar Analisis strategi
memyusun dalam menyusun Rekomendasi
strategi komunikasi dengan
komunikasi
dalam dengan
ringkasan komunitas
transfer dan rujukan masih komunitastidak
diberikan dan populasi
hanya obatyang dilayani
dan hasil RS
kurang lengkap pemeriksaan
dalam penunjang
CPPT tidak tertulis siapa perawat yang
Hand over hanya menggunakan CPPT melakukan
edukasi yang hand over atau diinginkan sesuai
diperlukan
Pengkajian
hasil asesmenkebutuhan edukasi
keperawatan danbelum
asuhandilakukan
yang dengan kebutuhan pasien sesuai dengan
tindakan yang kita berikan
diberikan
informasi materi dan tanda tangan pemberi kebutuhan pasien
informasi
2 dari 6 informed concent tidak diisi materi apa informasibahwa pasien telah diberi informasi
Pastikan
yang sudah
rumah namun diberikan
belum dapat menunjukkan tentang hasil asuhan
Dokumentasikan semuadanrencana
pengobatan
asuhan
dokumen
tidak buktinya informasi materi yang telah
diisi pemberi lanjutan
dan yangtentang
keluarga akan dilakukan di rumah
risiko dan komplikasi yang
diberikan
tanya jawab danuntuk
tandamengetahui
tangan pemberi
apakahinformasi
pasien dapat terjadi
keluarga menjelaskan kembali sesuai dengan
sudah memahami yang sudah dijelaskan
mengetahui apakah pasien sudah memahami tingkat pemahaman
pasien dan mereka
keluarga menjelaskan kembali sesuai
yang sudah
dengan dijelaskan
materi tertulis Hanya ada beberapa dengansetiap
dalam tingkat pemahaman
memberikan mereka
edukasi dan informasi
materi dengan media leaflet kepada pasien dan keluarga
Capaian MKE
0.00%
rumah sakit dan peraturan Standarperundang- No urut ukuran dan kompleksitas

Elemen Penilaian
pelayanan rumah sakit.
undangan.)
rumah sakit dan peraturan perundang- 2 oleh
(D,W)ketua organisasi kepada pimpinan rumah
undangan.)
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan 3 Tersedia
sakit setiap 3 bulan.yang
anggaran (D,W).
cukup untuk menunjang
program PPI.)
daya untuk mendukung pelaksanaan program 1 pelaksanaan program
Tersedia fasilitas yang cukupPPI. (R)untuk menunjang
PPI.)
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf 2 pelaksanaan program PPI.
klinis dan nonklinis (kesehatan (O,W)kerja). ( lihat juga
klinis, dan nonklinis.)
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan 3 KKS 8.4). (D,O,W,S)
penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
angka infeksi
layanan tersebut.)
kesehatan untuk menurunkan angka 2 Ada
hasilbukti
analisis.
rumah(D,W)
sakit telah melaksanakan
tersebut.)
infeksi serta menerapkan strategi untuk rancanginvasif
3 asuhan ulang yang
serta ada di EPuntuk
strategi 2 (D,W)
menurunkan
menurunkan
serta menerapkan risiko strategi
infeksi.)untuk menurunkan 2 proses
risiko infeksi.
asuhan(D,W)
invasif yang berisiko infeksi.
risiko infeksi.)
serta menerapkan strategi untuk menurunkan 3 (D,O,W,S)
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
risiko infeksi.)
peralatan dengan baik serta mengelola dengan 4 dalam
medis diproses-proses
pusat sterilisasikegiatan
sudahtersebut. (D,W)
sesuai dengan
benar.)dilakukan oleh lembaga yang memiliki
harus 2 medis
prinsip-prinsip
habis pakai PPI.sesuai
(D,O,W)butir a) sampai dengan
sertifikasi
pada mutu.) linen atau londri dengan benar
pengelolaan 2 Bangunan,
g) pada maksud tujuan. (D,O,W)
alur, dan fasilitas londri sesuai
sesuai dengan
pengelolaan peraturan
linen perundang-undangan.)
atau londri dengan benar 2 dan
dengan peraturan
sesuai denganperundang-undangan.
peraturan perundang (O,W)
sesuai dengansesuai
dilaksanakan peraturan
denganperundang-undangan.)
prinsip-prinsip 3 undangan
pencucian,(O, W)
pengeringan, penyimpanan, dan
pencegahan dan pengendalian
dengan prinsip-prinsip pencegahan dan infeksi (PPI).) 2 distribusi. (O,W)
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
pengendalian infeksi (PPI).)
dengan prinsip-prinsip pencegahan dan 3 (O,W)
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian
melalui infeksi limbah
pengelolaan (PPI).) infeksius dengan (D,O,W)regulasi dan dilaksanakan monitoring,
4 dengan
benar.) sakit mengurangi risiko infeksi melalui
(Rumah 2 dilaksanakan
evaluasi, sertamonitoring,
tindak lanjutnya. (D,O,W)
evaluasi, juga tindak
pengelolaan
(Rumah sakitlimbah
mengurangiinfeksius dengan
risiko infeksibenar.)
melalui 3 dengan
lanjutnya. (D,O,W)
regulasi dan dilaksanakan monitoring,
pengelolaan
kamar mayatlimbah dan kamarinfeksius
bedahdengan
mayatbenar.)
sesuai 5 evaluasi,
Pemulasaraanserta jenazah
tindak lanjutnya.
dan bedah (D,O,W)
mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan 1 dengan regulasi. (D,O,W)
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan
pakai perundang-undangan.)
(single-use) bila peraturan dan 2 kontruksi
peraturandan perundang-undangan.
demolisi sesuai dengan (O,W)regulasi.
perundangan
imunitas rendah mengijinkan.)
(immunocompromised) dari 2 (immunocompromised)
(D,O,W) sesuai dengan peraturan
infeksi yang
imunitas rentan
rendah mereka alami.)
(immunocompromised) dari 2 oleh
perundang- undangan.
IPCN terhadap (O,W)
penempatan pasien dengan
infeksi yang rentan mereka alami.)
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah 3 immunocompromised). (D)
transfer pasien airborne diseases wsesuai
sakit.)
proses transfer pasien dengan airborne diseases 2 dengan
tekananprinsip
negatifPPI.
dan(D,O,W)
penempatan pasien secara
di dalam
rumah rumah
sakit tidaksakit dan keluar
mempunyai rumah
kamar sakit.)
dengan 3 tidak
rutin. mempunyai
(D,O,W) kamar dengan tekanan negatif
tekanan
sakit tidak negatif (ventilasi
mempunyai alamiah
kamar dengandantekanan
mekanik).) sesuai dengan
3 tekanan negatifprinsip PPI.alamiah
(ventilasi (D,O,W)dan mekanik).
negatif (ventilasi
lonjakan mendadak alamiah dan mekanik).)
(outbreak) penyakit infeksi 4 (outbreak)
(D,W) sesuai dengan peraturan
air borne.)
sebuah proses untuk menangani lonjakan 2 pasien
perundangan.
(outbreak)(O,W)penyakit infeksi air borne.
mendadak (outbreak) penyakit infeksi
serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan air borne.) 3 (D,W)
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
digunakan
alat pelindungsecaradiritepat
lainnyaapabila disyaratkan.)
tersedia dan 2 dan benar. (O,W)
alat pelindung diri kepada semua pegawai
digunakanyang
indikator secara tepat
secara apabila disyaratkan.)
epidemiologik penting bagi 4 membahas
termasuk tenaga kontrak. (D,W)
hasil surveilans dan merancang ulang
rumah sakit.)
Pasien) dengan menggunakan indikator yang 2 dan
untuk perbaikan. (D,W)(lihat PPI 6 EP 2 dan EP
didokumentasikan
secara epidemiologik
Pasien) dengan menggunakan penting bagi rumahyang
indikator sakit.) 3 rekomendasi
3). (D,W) kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.) 4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Bukti koordinasiFaktadengan danketua

Analisis
komite hanya dengan undanganRekomendasi
materi daftar hadir notulen
dengan buku ekspedisi dan foto secara berkala dilengkapi dengan surat
Direktur
Bukti laporan hanya buku ekspedisi untuk mendapat
Pastikan rekomendasi
bahwa anggaran direktur
kebutuhan PPI masuk
Bukti anggaran dalam RAB RS kurang jelas dalam RAB RS
berisiko terhadap penyebaran mikroorganisme Lengkapi dengan eye washer karena laundy juga
Belum tersedia
tindak lanjut eye washer
terhadap keberadaan karyawan di menggunakan bahan bahan
masalah kesehatannya B3 dasar bagian
sebagai
unit kerjanya
Belum dapat menunjukkan dokumen rancang personalia untuk membuat tindak
untuk dibuat rancang ulang atau membuat lanjut solusi
ulang dapat menunjukkan dokumen bukti
Belum baru untuk
Setelah mengatasi
dibuat rancangmasalah tersebut dan
ulang laksanakan
pelaksanaan
Sudah dibuatrancang ulang dan asuhan invasif infus
ICRA prosedur buat dokumentasinya
dan tindakan invasif lain lengkapi dengan
namundilakukan
Sudah kurang lengkap
namun hanya pada proses rangkingnyajuga strategi penurunan infeksi lain
Laksanakan
pencampuran obat
kepada apoteker lain atupun perawat terkait yang sudah disusun
obat aseptik Edukasi kepada perawat tentang
dengan pemberian obat yang dilakukan
jelas campur antara ruang administrasi ganti hal hal
sehingga yang terkait
ruang dengan
petugas pemberian
ruang obat
ganti alur alkes
bagu dan
Belum APD serta
dilakukan masuknya
monitoring alkes alkes yang Monitoring
terhadap tidak bercampurdan evaluasi penggunaan alkes yang
di reuse dan alur kurang memadai eye washer eye
Bangunan di reuse
washer karena laundry juga menggunakan
belum tersedia bahan B3
sama dengan non infeksius hanya berbeda mesin didistribusikan Terutama harus jelas
cuci
terhadap infeski maupun proteksi terhadap perbedaannya
sesuaikan dengan pada tahapan
standar PPIpencucian
terutaman sarung
benda panas
Belum dapat menunjukkan bukti supervisi tangan
mengetahui prosesntase kepatuhan pencucian
pengelolaan
Sudah laundrynamun belum ada bukti
dilaksanakan linen
infeksius dan buat evaluasi dan rencana tindak
monitoring
Sudah dan evaluasi
dilaksanakan namun belum ada bukti lanjut dan buat evaluasi dan rencana tindak
infeksius
monitoringsudah
Pelaporan dan evaluasi
dilakukan namun belum lanjut monitoring pelaporan pajanan benda
Lakukan
dilakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut tajam buat evaluasi dan rencana tindak lanjut
pelatihan penatalaksanaan jenazah sesuai tentang penatalaksanaan jenazah sesuai prinsip
prinsip dapat
Belum PPI APD kurang lengkap
menunjukkan dokumen ICRA PPI Lengkapi APD sesuai standar PPI
bangunan
immunocompromise karena RS tidak merawat immunocompromise Buat ICRA terkait renovasi selamabangunan
menunggu proses
pasien immunocompromise
masuk kategori imuno compromise tidak rujuk imunocompromise sesuai dengan
kategori
dimonitor
Hanya ada jadual supervisi namun belum dapat regulasi Lakukan yang ditetapkan
evaluasi pelaksanaan apakah sesuai
menunjukkan dokumen bukti supervisi
kondisi ruangan antara lain tekanan udara dengan
Bedakan antarayang
jadual sudah
pasien dibuatdan
infeksius
fungsi hepafilter ketersediaan APD dll imunocompromise
tentu selalu sesuai dengan jadual yang sudah
Hanya ada
Belum dapatjadual
menunjukkan dibuat
supervisi bukti edukasi kepada pengelolaan pasien infeksius jika terjadi out
staf jika
untuk terjadi
ruang outbreak
isolasi namun pasien
beluminfeksius
ditetapkan break
jika sewaktu waktu terjadi out break sesuai
ruang lain
Belum yang
dapat digunakan jika
menunjukkan terjadi
bukti out kepada
edukasi break pengelolaan
dengan regulasi yanginfeksius
pasien telah ditetapkan
jika terjadi out
staf jika terjadi outbreak
tempat penggunaan APD dalam suatu ruang break
digunakan Sediakan APD yang ditempat rambu
atau unit kurang
penggunaan APDjelas
kurang lengkap Peserta diletakkan
pemateri jika atau ditempel dari RS sendiri contoh
narasumber
pelatihan
dengan hanya
unit atauunit tertentu
bagian lain sehingga belum sertifikat
maka buatpeserta foto laporan
jadual pertemuan evaluasi
berkala kegiatan
dengan
terjadual
Data yangrutin
dikumpulkan hanya dinterpretasikan masalah PMKP dan penyebabnya serta menyusun
dari angkabukti
Dokumen atau penyampaian
grafik kedalamhasilbentuk narasi
pengumpulan rencana tindak
kemudian lanjut
lengkapi dengan surat untuk
data hanya berupa buku ekspedisi disampaikan kepada Komite PMKP
Capaian PPI
0.00%
Standar klinis di rumah

penyelenggaraan pendidikan No urut Ada penetapan rumah Elemensakit Penilaian
pendidikan yang
sakit.)
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah 1 Ada
masih berlaku. (D)
kerjasama antara rumah sakit dengan
sakit.)
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah 2 kapasitas
institusi pendidikan
rumah sakit yang sudah
harus terakreditasi.
dicantumkan (D)
dalam
sakit.)
mempunyai akuntabilitas manajemen, 3 perjanjian kerjasama. (D)
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
koordinasi, dan
akuntabilitas prosedur yang
manajemen, jelas.) dan
koordinasi, 1 sampai
peserta dengan
pendidikan3) diklinis
maksud
yangdan tujuan.
saat ini ada(R)
di
prosedur yang jelas.)
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan 2 rumah sakit. (D)
dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
prosedur
dan yang
jumlah jelas.)
pasien, teknologi, serta fasilitas 3 sakit
a) sampai dengan pendidikan
dan institusi e) di maksud dan tujuan.
sesuai dengan(D)
rumah sakit.)
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah peraturan
1 untuk perundang-undangan.
menjamin mutu dan keselamatan (D) pasien.
sakit.)
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah 2 klinis
(D,W)serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit.)
dan mendapatkan kewenangan dari institusi 1 sakit. (R)sesuai dengan jenis pendidikan yang
profesi)
pendidikan dan rumah sakit.)
dan mendapatkan kewenangan dari institusi 2 dilaksanakan di RS.(lihat
pendidikan klinis. (D,W)juga KKS 10, KKS 13, dan
pendidikan
dan dan rumah
mendapatkan sakit.) dari institusi
kewenangan 3 pendidikan
KKS 16) (D,W) klinis telah mengikuti pendidikan
pendidikan
supervisi danberlaku
yang rumah untuk
sakit.)setiap jenis dan 4 peserta
keprofesian berkelanjutan.
pendidikan klinis di (D)
rumah sakit untuk
jenjang
yang pendidikan
berlaku untuk staf klinis
setiap di dan
jenis rumah sakit.)
jenjang 1 tingkat,
setiap jenjang pendidikan.
frekuensi, (R)
dan dokumentasi untuk
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang 2 supervisinya. (D,O,W)
sakit, sasaran program, serta mutu dan
pendidikan
yang berlakustaf klinis
untuk di rumah
setiap jenis sakit.)
dan jenjang 3 keselamatan
yang mempunyai asuhanakses pasien.
dalam(D) mengisi rekam
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 4 medis (lihat juga MIRM 13.4).
sampai dengan d) mengenai maksud (D) dan tujuan
keselamatan pasien.)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan (lihatbukti
1 Ada juga pelaksanaan
KKS 7 EP 1). (R) dan sertifikat program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 2 peningkatan
orientasi peserta
mutupendidikan klinis. (D,W)
dan keselamatan pasien di
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan 3 keselamatan
rumah sakit. (D,W)
pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan
mempertahankanpasien.)
atau meningkatkan mutu dan 4 EP 3). (D) klinis sekurang-kurangnya sekali
pendidikan
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Capaian IPKP
0.00%

Rekomendasi Survey SNARS Edisi 1 (24 S.D 26 Juni 2019)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Survey SNARS Edisi 1 (24 S.D 26 Juni 2019)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(24 Jun 2019 s/d 26 Jun 2019) - RS Umum Daerah Sawah Besar - ( Berlaku Sampai Tanggal : 23 Jun

Standar prioritas untuk

Standarkultural dan spiritual No urut rawat jalan meliputi

pasien rawat jalan Fakta dan Analisis

integrasi serta koordinasiStandar

PONEK 24 jam di rumah Standar

kegawat daruratan FaktaPONEK

(PMKP) sesuai dengan Standar

Belum lengkap buktiFaktalaporan

Belum lengkap bukti tentang analisa data KNC

medication error Fakta dan

KKS.1(Pimpinan rumah Standar

Belum ada buktiFakta dan Analisis

Standaryang ditetapkan dan No urut representasi pemilik,

Belum ada buktiFakta danhasil

perlindungan kebakaran, Standardan persyaratan No urut persyaratan yang Elemen

ijin TPS B3 SLF dan Fakta dan Analisis

manajemen mutu, serta Standar

dari angka atauFakta

bertanggung jawab dan Standar

informasi sebagai Fakta dan

rumah sakit dan peraturan Standarperundang- No urut ukuran dan kompleksitas

Bukti koordinasiFaktadengan danketua

Standar klinis di rumah

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Anda mungkin juga menyukai