DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA ILI

Nomor : 003 / 440 / PKM / III / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter, dr. SITI HIDAYATI menerangkan dengan Sesungguhnya
bahawa :

Nama : NAYA SYAQILA ASMHA

Tempat dan Tanggal Lahir : Masbagik, 06-09-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Kp. Bahagia Desa Lendang Nangka Kec. Masbagik
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. Kontak/HP :-
Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tidak ada gejala ILI (influenza-likeilnes) dan tidak ada
indikasi/gejala Corona Virus Disease ( COVID-19) sehingga dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini berlaku maksimal 3 (tiga) hari sejak di keluarkan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pengukuran/pemeriksaan : Masbagik, 05 Maret 2021

Suhu : 36, 4°C
Tinggi Badan : 156 Cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : 42 Kg
Tekan Darah : 80/70 mmHg
Demam : TIDAK
Respirasi : 20 x/menit dr. SITI HIDAYATI
Batuk/Pilek : TIDAK NIP. 19840801 201101 2
Nyeri Tenggorokan : TIDAK
Golongan Darah :O

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 010 / 440 / PKM / XII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter, dr. SITI HIDAYATI menerangkan dengan Sesungguhnya
bahawa :

Nama : RISQI
NIK : 5203050112030009
Tempat dan Tanggal Lahir : DANGER, 01-12-2003
Alamat Lengkap : DANGER
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tinggi Badan : 175 Cm Tekanan Darah : 110/70
Berat Badan : 52 Kg Buta Warna : Ya / Tdk

Telah kami lakukan pemeriksaan Rapid Test n Covid 19 Pada :

Hari Tanggal : Kamis, 07 Januari 2021
Hasil : Non Reaktif / Reaktif
Dengan Hasil pemeriksaan orang tersebut kami nyatakan, kesehatannya : Sehat / Tidak Sehat

Surat keterangan ini berlaku maksimal 14 (Empat belas) hari sejak tanggal Pemeriksaan
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Masbagik, 07 Desemberr 2020
Dokter Pemeriksa

dr.SITI HIDAYATI
NIP. 19840801 201101 2 012

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN
Nomor : 045 / 440 / PKM / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : DR.SITI HIDAYATI
NIP : 19840801 201101 2 012
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa yang tersebut namanya dibawah ini:
Nama : SUPRASTOWO
Umur : 49 Thn
Alamat : BTN Asri

Berdasarkan hasil DPJP Pada tanggal di dapatkan hasil pemeriksaan bahwa kondisi pasien telah
membaik, dan telah menyelsaikan isolasi mandiri selama 10 hari di rumah, maka yang bersangkutan di atas
dinyatakan sehat.

Demikian Surat vini dibuat untuk diprgunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Masbagik, 16 September 2020
Dokter pemeriksa

dr.SITI HIDAYATI
NIP. 19840801 201101 2 012