DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGANSEHAT
Nomor : 63/440 / PKM / I/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. SITI HIDAYATI/ 19840801 201101 2 012
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa

Denganinimenerangkanbahwa:

Nama : TONY JAUHARI Gol Darah :A

Tempat/ Tgl.Lahir : Pancor, 25-01-1981 Tinggi / Berat Badan : 168 Cm / 63 Kg

Jenis Kelamin : Laki-laki Kaca Mata : Ya / Tidak

Pekerjaan : Karyawan BUMN ButaWarna : Ya / Tidak

Alamat : Lingkungan Lauk Masjid RT 019 Cacat Fisik/ Mental : Ya /Tidak

Desa Pancor TekananDarah : 120/80 mmHg

Kecamatan Selong

Kabupaten Lombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHATJasmani dan
Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan: Persyaratan Perpanjang SIM
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 13 Januari 2018
Dokter Pemeriksa Pemeriksa

dr. SITI HIDAYATI

Nip. 19840801 201101 2 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGANSEHAT
Nomor: 115 /440/PKM /VIII/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. MAULINA DIAN SANTIKA / -
b. Jabatan :-

Denganinimenerangkanbahwa:

Nama :REZA ZULMI Gol Darah : B

Tempat/ Tgl.Lahir: Masbagik, 21-05-1995 Tinggi / Berat Badan:168 Cm /70Kg

Jenis Kelamin : Laki-Laki Kaca Mata : Ya / Tidak

Pekerjaan :- ButaWarna :Ya / Tidak

Alamat :Gubuk Motong Cacat Fisik/ Mental : Ya /Tidak

Desa Mesbagik Selatan TekananDarah : 110/70 mmHg

KecamatanMasbagik

KabupatenLombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK
SEHATJasmanidanRohanidan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan :Persyaratan Pembuatan SIM
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik,21 Agustus 2017
Dokter Pemeriksa

dr. MAULINA DIAN SANTIKA

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGANSEHAT
Nomor :81 / 440 /PKM / VIII/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. H. TRI ARIF SUDAKSO / 19690221 200012 1 002
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa

Denganinimenerangkanbahwa:

Nama :LALU JASMAN HANDI SAPUTRA Gol Darah : B

Tempat/ Tgl.Lahir: Padamara, 23-05-1998 Tinggi / Berat Badan:166 Cm / 55 Kg

Jenis Kelamin : Laki-Laki Kaca Mata : Ya / Tidak

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa ButaWarna :Ya / Tidak

Alamat :Timur Rurung Cacat Fisik/ Mental :

Desa Padamara TekananDarah : 110 / 70mmHg

KecamatanSukamulian

KabupatenLombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK
SEHATJasmanidanRohanidan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan: Persyaratan Pembuatan KARTU KUNING
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 21 Oktober 2016
Dokter Pemeriksa

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200012 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGANSEHAT
Nomor : 172 / 440 /PKM / I/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. LALU OFAN HENDARDI / 19841021 201408 1 001
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa

Denganinimenerangkanbahwa:

Nama :MUHAMMAD KADRI Gol Darah: O

Tempat/ Tgl.Lahir: Nenggung Timur, 31-12-1968 Tinggi / Berat Badan:171 Cm / 80 Kg

Jenis Kelamin : Laki-Laki Kaca Mata : Ya / Tidak

Pekerjaan : Wiraswasta ButaWarna :Ya / Tidak

Alamat :Nenggung Timur Cacat Fisik/ Mental : Ya / Tidak

Desa Paok Motong TekananDarah : 130 / 80mmHg

KecamatanMasbagik

KabupatenLombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK
SEHATJasmanidanRohanidan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan: Persyaratan Calon Jamaah HAJI

Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.

Masbagik, 23 Januari 2017
Dokter Pemeriksa

dr. LALU OFAN HENDARDI

NIP. 19841021 201408 1 001
 Mengetahui,
A.n Kepala Puskesmas Masbagik
Kasubbag Tata Usaha

H. ALI HASAN SADRI, A. Md. Kep

NIP. 19691214 198903 1 003