PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOK BENDA
Jalan Benda Barat 14 Pamulang Permai 2, Rt. 006/010
Kel. Pondok Benda, Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. : 522 /SKD/PKM/PDB/ XII /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pondok Benda, Kota Tangerang Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhamad muzaki
Tempat/Tanggal lahir : Tanggerang,16-02-2006
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
Alamat : Jl.swadaya RT 006 RW 005 Kel:pondok benda Kec:pamulang

Setelah kami lakukan : Pemeriksaan Fisik/ Laboratorium, ternyata yang tersebut diatas kami
nyatakan : Berbadan Sehat. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Calon Anggota
KPPS.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Tinggi : 166 cm Pondok Benda, 17 Desember 2023

Berat Badan : 83 Kg Dokter Pemeriksa,
Tek. Darah : 147/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Gol. Darah : -
Catatan : Kolesterol : 132,
GDS: 125
(Prehipertensi)