PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 974 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : ABD.RAZAK

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 12 Desember 1972

Pekerjaan : Karyawan BUMN

Alamat : Desa Leprak RT 16 / RW 04

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 56 Kg Klabang, 03 Desember 2015

Tinggi badan : 175 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 975 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : PUTRI ANABILLAH SHOBRINA

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 09 April 1997

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Desa Wringin RT 03 / RW 02

Kec. Wringin Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 52 Kg Klabang, 03 Desember 2015

Tinggi badan : 160 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 70 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 976 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : RIDAWATI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 03 Maret 1985

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Wonoboyo RT 01 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM A

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 55 Kg Klabang, 03 Desember 2015

Tinggi badan : 155 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 977 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : DEDY VERGIANDARI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 22 September 1982

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Klampokan RT 08 / RW 02

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 53 Kg Klabang, 07 Desember 2015

Tinggi badan : 164 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 978 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : ACHMAD HAMDANI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 06 Januari 1992

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Desa Sumbersuko RT 08 / RW 02

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 63 Kg Klabang, 07 Desember 2015

Tinggi badan : 162 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 979 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : ZIYAROTUL MUNAWAROH

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 13 Juni 1979

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Desa Besuk RT 01 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 44 Kg Klabang, 08 Desember 2015

Tinggi badan : 149 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 980 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : RUDI RAHMAT SUFRIADI

Tempat / tgl.lahir : Jember, 02 Juli 1967

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Desa Klabang RT 14 / RW 03

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 85 Kg Klabang, 08 Desember 2015

Tinggi badan : 160 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 82 x/mnt

Gol. Darah : B dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 984 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : LAELA HERAWATI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 22 Maret 1996

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Alamat : Desa Blimbing RT 03 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 36 Kg Klabang, 11 Desember 2015

Tinggi badan : 143 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 981 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : MUCHLIS EKO ABRIANTO.P.S.Pi

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 04 Oktober 1981

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Sumbersuko RT 02 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 96 Kg Klabang, 11 Desember 2015

Tinggi badan : 170 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 130 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 76 x/mnt

Gol. Darah : B dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 982 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : SUBUH HARYONO

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 25 Januari 1967

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Pandak RT 13 / RW 04

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 65 Kg Klabang, 11 Desember 2015

Tinggi badan : 163 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 100 / 60 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : B dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes. 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 983 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : SUBUH HARYONO

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 25 Januari 1967

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Pandak RT 13 / RW 04

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM A

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 65 Kg Klabang, 11 Desember 2015

Tinggi badan : 163 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 100 / 60 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : B dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 985 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : WIJIDRI ANSORI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 12 Mei 1994

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Desa Besuk RT 12 / RW 04

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 53 Kg Klabang, 16 Desember 2015

Tinggi badan : 164 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 986 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : ADI FITRI FAUZI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 27 Februari 1997

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Desa Besuk RT 05 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 55 Kg Klabang, 21 Desember 2015

Tinggi badan : 165 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 987 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : TIARA AMALINDA PRABABAWANTI

Tempat / tgl.lahir : Jember, 08 November 1998

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Alamat : Desa Klabang RT 14 / RW 03

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 42 Kg Klabang, 21 Desember 2015

Tinggi badan : 157 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 988 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : DEWI SUHARTINI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 31 Mei 1998

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Desa Klampokan RT 06 / RW 02

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan UKK

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 53 Kg Klabang, 21 Desember 2015

Tinggi badan : 150 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : O dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 989 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : YULIANTO

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 28 Desember 1977

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Desa Karang Anyar RT 04 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 62 Kg Klabang, 21 Desember 2015

Tinggi badan : 175 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 989 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : ROMMY ADE SEPTIAN PAMBUDI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 17 September 1990

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Alamat : Griya Kembang Permai GG 8 Desa Kembang RT 033 / RW 010

Kec. Bondowoso Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 48 Kg Klabang, 23 Desember 2015

Tinggi badan : 167 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : B dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 990 / 430.10.2.22 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : MIGA MAYLAIANTI UTAMI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 03 Juli 1988

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Desa Sumbersuko RT 03 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 68 Kg Klabang, 30 Desember 2015

Tinggi badan : 158 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : B dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 01 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : SAMSUL ARIFIN

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 06 Agustus 1993

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Pandak RT 12 / RW 02

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 58 Kg Klabang, 04 Januari 2016

Tinggi badan : 170 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 02 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : MOCH. FAISOL

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 20 Juni 1997

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Alamat : Desa Jurangsapi RT 04 / RW 02

Kec. Tapen Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 85 Kg Klabang, 04 Januari 2016

Tinggi badan : 171 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 03 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP : 19820425 200902 2 005

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : BAMBANG WAHONO

Tempat / tgl.lahir : Bojonegoro, 01 Maret 1972

Pekerjaan : Perawat

Alamat : Desa Sumbersuko RT 02 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM A

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 67 Kg Klabang, 04 Januari 2016

Tinggi badan : 170 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : AB dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP. 19820425 200902 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 04 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP : 19820425 200902 2 005

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : SUHARTO

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 02 Januari 1966

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Desa Pandak RT 04 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 70 Kg Klabang, 04 Januari 2016

Tinggi badan : 167 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP. 19820425 200902 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 05 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP : 19820425 200902 2 005

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : AKHIDAH WASILATUL LAILA

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 22 Desember 1981

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Botolinggo RT 08 / RW 04

Kec. Botolinggo Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 56 Kg Klabang, 04 Januari 2016

Tinggi badan : 150 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP. 19820425 200902 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 06 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP : 19820425 200902 2 005

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : DEVANGGA AGUNG SAHINDRA

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 01 Desember 2001

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Sumbersuko

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Lomba Tapak Suci

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 55 Kg Klabang, 07 Januari 2016

Tinggi badan : 160 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 100 / 60 mmHg111111111111111

Nadi : 70 x/mnt

Gol. Darah : - dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP. 19820425 200902 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 07 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP : 19820425 200902 2 005

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : FEBRIYANTO

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 04 Februari 1993

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Alamat : Desa Klampokan RT 04 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 75 Kg Klabang, 07 Januari 2016

Tinggi badan : 170 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr.ANISTIA TRI IRMAWATI

NIP. 19820425 200902 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 08 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : BULISIT

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 02 Juni 1964

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Karang Sengon RT 01 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 50 Kg Klabang, 11 Januari 2016

Tinggi badan : 160 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 09 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : PUTRI AYU WULANDARI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 01 Januari 1994

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Alamat : Desa Sumbersuko RT 13 / RW 02

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 33 Kg Klabang, 11 Januari 2016

Tinggi badan : 148 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 10 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : DEWI KUSUMA WIDYAWATI

Tempat / tgl.lahir : Jember, 13 April 1976

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Sumbersuko RT 01 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 44 Kg Klabang, 11 Januari 2016

Tinggi badan : 150 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 11 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : BAYU ERWAN SUSANTO, ST

Tempat / tgl.lahir : Madiun, 21 Januari 1984

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Klabang RT 09 / RW 03

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 50 Kg Klabang, 11 Januari 2016

Tinggi badan : 160 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 12 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : HJ. SITI HASANAH

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 01 Januari 1958

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Klabang RT 09 / RW 03

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 66 Kg Klabang, 11 Januari 2016

Tinggi badan : 155 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 130 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 13 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : SHONHAJI RAHMAN

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 09 Juli 1998

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Bunutan RT 40 / RW 13

Kec. Tapen Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Lomba Pancak Silat

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 68 Kg Klabang, 11 Januari 2016

Tinggi badan : 162 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 14 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : FENDI FATHOR RAHMAN

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 03 Mei 1997

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Mangli Wetan RT 15 / RW 07

Kec. Tapen Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Lomba Pancak Silat

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 52 Kg Klabang, 11 Januari 2016

Tinggi badan : 155 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 17 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : BUSAERI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 01 Februari 1962

Pekerjaan : Perangkat Desa

Alamat : Desa Pandak RT 04 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 61 Kg Klabang, 13 Januari 2016

Tinggi badan : 165 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : B dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 18 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : BUDIYONO

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 09 Maret 1972

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Desa Botolinggo RT 40 / RW 14

Kec. Botolinggo Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 55 Kg Klabang, 14 Januari 2016

Tinggi badan : 160 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 20 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : FRIDO EFENDI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 23 Januari 1963

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Blimbing RT 02 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM A

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 75 Kg Klabang, 18 Januari 2016

Tinggi badan : 167 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : O dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 21 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : RATNA PUSPITA SARI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 13 Mei 1988

Pekerjaan : Perawat

Alamat : Desa Tenggarang RT 04 / RW 02

Kec. Tenggarang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIK

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 44 Kg Klabang, 20 Januari 2016

Tinggi badan : 158 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : O dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 22 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Kepala Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : EVI ERNAWATI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 08 April 1988

Pekerjaan : Perawat

Alamat : Desa Klabang RT 09 / RW 03

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIK

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 47 Kg Klabang, 20 Januari 2016

Tinggi badan : 152 cm Kepala Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 70 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : B dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 31 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : NURUL KHOTIMAH

Tempat / tgl.lahir : Banyuwangi, 10 Juli 1972

Pekerjaan : Bidan Desa Blimbing

Alamat : Jl. Letjen Suprapto 24 RT 14 / RW 03 Dabasah

Kec. Bondowoso Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Pembuatan SIKB

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 53 Kg Klabang, 21 Januari 2016

Tinggi badan : 156 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : A dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 6 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : NOVI INDAH PRATIWI

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 29 Januari 1991

Pekerjaan : pegawai Bank

Alamat : Jln. Haryono MT No. 15 Kotakulon

Kel. Kotakulon Kec. Bondowoso

Keperluan : Pendakian Gunung Semeru

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 57 Kg Klabang, 04 Mei 2016

Tinggi badan : 167 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 7 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : AULIA

Tempat / tgl.lahir : Lumajang, 3 September 1987

Pekerjaan : pegawai Bank

Alamat : Jln. KH. Wahid hasyim No. 14 RT 40 RW 09

Kel.Dabasah, Kec. Bondowoso

Keperluan : Pendakian Gunung Semeru

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 52 Kg Klabang, 04 Mei 2016

Tinggi badan : 153 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 8 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : HOLILI

Tempat / tgl.lahir : Jember, 24 Oktober 1985

Pekerjaan : Pegawai Bank

Alamat : Jln. Gajah Mada Gg. 31 No 204

Kab. Jember

Keperluan : Pendakian Gunung Semeru

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 60 Kg Klabang, 04 Mei 2016

Tinggi badan : 160 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 110 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 9 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : SAID QOMARSYAH

Tempat / tgl.lahir : Lumajang, 29 Agustus 1988

Pekerjaan : Pegawai Bank

Alamat : Dsn. Biting II RT 001/ RW 010, Ds. Kutorenon

Kec. Sukodono, Kab. Lumajang

Keperluan : pendakian Gunung Semeru

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 70 Kg Klabang, 04 Mei 2016

Tinggi badan : 175 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : - dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KLABANG
Jln. Situbondo No. 2 Email : Klabang@bondowoso.kes 561083

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : 445 / 10 / 430.10.2.22 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP : 19810518 201409 2 001

Dokter Puskesmas Klabang menerangkan dengan sebenarnya atas Sumpah ketika akan

memangku jabatan bahwa :

Nama : RINA MARYANTI, S.Sos

Tempat / tgl.lahir : Bondowoso, 14 Januari 1987

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Sumbersuko RT 03 / RW 01

Kec. Klabang Kab. Bondowoso

Keperluan : Untuk Persyaratan Perpanjangan SIM C

Baik/ Kurang baik Kesehatannya

Berat badan : 72 Kg Klabang, 25 Januari 2016

Tinggi badan : 153 cm Dokter Puskesmas Klabang

Tensi : 120 / 80 mmHg111111111111111

Nadi : 80 x/mnt

Gol. Darah : AB dr. IDHA PRASETYOWATI

NIP. 19810518 201409 2 001