PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

PUSKESMAS KAWANGU
JL. NUSA CENDANA KEL. KAWANGU

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : /PUSK.KWG/SKS/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Arlin Nopalina, MH
NIP : 19820407 201001 2 017
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Leonard Ardiyanto Sayang Moi
Tempat/Tanggal Lahir : Kawangu, 25-07-1991
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Marada. RT/RW 017/006, Kel. Kawangu, Kec. Pandawai
Kab. Sumba Timur, Prov. NTT
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Respirasi Rate : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 °c
Gol. Darah :O
Setelah dilakukan pemeriksaan medis, dinyatakan bahwa yang bersangkutan diatas dalam
keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kawangu, Juli 2022

Dokter Puskesmas Kawangu

(dr. Arlin Nopalina, MH)