PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELING
Jl. Kandangan No.384 Ds Keling Kec.Kepung - Kediri Telp. (0354)327020

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 800 / / 421.48 02 19./ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : .dr. Dyah Pratiwi Setyarini.

NIP : 19851121 201101 2 011
PANGKAT : Penata Muda Tk I / IIIb
JABATAN : Dokter.
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KELING.

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa telah melaksanakan

Pemeriksaan kesehatan dasar pada tanggal dalam surat keterangan ini,
Terhadap nama berikut :

NAMA : Umi Latifah.

TEMPAT & TGL. LAHIR : Kediri, 2 Juni 1996
PEKERJAAN : Pelajar
ALAMAT RUMAH : Dsn Keling, Kepung , Kediri.
STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin

Dan hasil pemeriksaan kami adalah : Sehat Fisik dan mental / tidak sehat
Untuk : Persyaratan masuk Perguruan Tinggi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan mengingat
Sumpah dan Janji ketika menerima Jabatan dan untuk di pergunakan sebagaimana
Mestinya.

Keterangan Hasil Pemeriksaan :

Berat Badan / Tinggi Badan : 40 Kg / 149 Cm
Jantung : Dalam batas Normal
Paru Paru : Dalam batas Normal
Hati / Limpa : Dalam batas Normal
Golongan Darah : A /Rh +
Mata Kanan Kiri : Rabun Jauh
Buta Warna : - ( Negatif )
Telinga Kanan Kiri : Normal
Tekanan Darah : 110/ 70 mm Hg
Tatto : - ( Negatif )
Keterangan : SEHAT

Kediri, Tgl . 9 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Dyah Pratiwi Setyarini

NIP.19851121 201101 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELING
Jl. Kandangan No.384 Ds Keling Kec.Kepung - Kediri Telp. (0354)327020

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 800 / / 418.48.3.972 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : .dr Tri Handoyo.

NIP : 19630607 198903 1 017
PANGKAT : Pembina Tk I / IV b
JABATAN : Dokter.
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KELING.

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa telah melaksanakan

Pemeriksaan kesehatan dasar pada tanggal dalam surat keterangan ini,
Terhadap nama berikut :

NAMA : Nur Afifah

TEMPAT & TGL. LAHIR : Kediri, 12 07 - 1978
PEKERJAAN : Staf TU
ALAMAT RUMAH : Kencong Timur 030 / 006 Kepung, Kediri
STATUS PERKAWINAN : Kawin

Dan hasil pemeriksaan kami adalah : Sehat Fisik dan mental / tidak sehat
Untuk : Persyaratan Prajabatan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan mengingat Sumpah dan Janji ketika
menerima Jabatan dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan Hasil Pemeriksaan :

Berat Badan / Tinggi Badan : 58 Kg / 153 Cm
Jantung : Dalam batas Normal
Paru Paru : Dalam batas Normal
Hati / Limpa : Dalam batas Normal
Golongan Darah : B
Mata Kanan Kiri : Normal
Buta Warna : - ( Negatif )
Telinga Kanan Kiri : Normal
Tekanan Darah : 110/ 70 mm Hg
Tatto : - ( Negatif )
Keterangan : SEHAT

Kediri, Tgl . 19 April 2016

Dokter yang memeriksa

dr. Tri Handoyo

NIP.19630607 198903 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELING
Jl. Kandangan No.384 Ds Keling Kec.Kepung - Kediri Telp. (0354)327020

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 800 / / 421.48 02 19./ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : .dr Tri Handoyo.

NIP : 19630607 198903 1 017
PANGKAT : Pembina Tk I / IV b
JABATAN : Dokter.
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KELING.

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa telah melaksanakan

Pemeriksaan kesehatan dasar pada tanggal dalam surat keterangan ini,
Terhadap nama berikut :

NAMA :
TEMPAT & TGL. LAHIR : Kediri, 31- 12 -1959
PEKERJAAN : PNS ( Staf Kantor UPTD Puncu )
ALAMAT RUMAH : Krenceng Kepung - Kediri
STATUS PERKAWINAN : Kawin

Dan hasil pemeriksaan kami adalah : Sehat Fisik dan mental Sehat / Tidak Sehat
Untuk : Persyaratan mengajukan Pensiun Dini
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan mengingat
Sumpah dan Janji ketika menerima Jabatan dan untuk di pergunakan sebagaimana
Mestinya.

Keterangan Hasil Pemeriksaan :

Berat Badan / Tinggi Badan : 71 / 172
Jantung : Dalam batas Normal
Paru Paru : Dalam batas Normal
Hati / Limpa : Dalam batas Normal
Golongan Darah : O
Mata Kanan Kiri : Normal
Buta Warna : - ( Negatif )
Telinga Kanan Kiri : Normal
Tekanan Darah : 140/ 80 mm Hg
Keterangan : Tidak Sehat
( Yang bersangkutan menderita Sakit Stroke )

Kediri, Tgl . 13 April 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Tri Handoyo

NIP.19630607 198903 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELING
Jl. Kandangan No.384 Ds Keling Kec.Kepung - Kediri Telp. (0354)327020

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 800 / / 421.48 02 19./ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : .dr Tri Handoyo.

NIP : 19630607 198903 1 017
PANGKAT : Pembina Tk I / IV b
JABATAN : Dokter.
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KELING.

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa telah melaksanakan

Pemeriksaan kesehatan dasar pada tanggal dalam surat keterangan ini,
Terhadap nama berikut :

NAMA : Kustikarina Dwianti

TEMPAT & TGL. LAHIR : Kediri, 27 10 - 1996
PEKERJAAN : Mahasiswa
ALAMAT RUMAH : Perum Tertek Permai B3/ 2 Pare, Kediri.
STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin

Dan hasil pemeriksaan kami adalah : Sehat Fisik dan mental / tidak sehat
Untuk : Persyaratan Kuliah
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan mengingat Sumpah dan Janji ketika
menerima Jabatan dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan Hasil Pemeriksaan :

Berat Badan / Tinggi Badan : 58 Kg / 159 Cm
Jantung : Dalam batas Normal
Paru Paru : Dalam batas Normal
Hati / Limpa : Dalam batas Normal
Golongan Darah : B
Mata Kanan Kiri : Normal
Buta Warna : - ( Negatif )
Telinga Kanan Kiri : Normal
Tekanan Darah : 110/ 70 mm Hg
Tatto : - ( Negatif )
Keterangan : SEHAT

Kediri, Tgl . 12 Agustus 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Tri Handoyo

NIP.19630607 198903 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELING
Jl. Kandangan No.384 Ds Keling Kec.Kepung - Kediri Telp. (0354)327020

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 800 / / 421.48 02 19./ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : .dr Tri Handoyo.

NIP : 19630607 198903 1 017
PANGKAT : Pembina Tk I / IV b
JABATAN : Dokter.
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KELING.

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa telah melaksanakan

Pemeriksaan kesehatan dasar pada tanggal dalam surat keterangan ini,
Terhadap nama berikut :

NAMA : Een Ika Syah Putri

TEMPAT & TGL. LAHIR : Maluku Utara 10 9 - 1997
PEKERJAAN : Mahasiswa
ALAMAT RUMAH : Dsn Tegowangi RT I/ RW 2 Dd Tegowangi
STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin

Dan hasil pemeriksaan kami adalah : Sehat Fisik dan mental / tidak sehat
Untuk : Persyaratan Kuliah
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan mengingat Sumpah dan Janji ketika
menerima Jabatan dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan Hasil Pemeriksaan :

Berat Badan / Tinggi Badan : 45 Kg / 157 Cm
Jantung : Dalam batas Normal
Paru Paru : Dalam batas Normal
Hati / Limpa : Dalam batas Normal
Golongan Darah : O
Mata Kanan Kiri : Normal
Buta Warna : - ( Negatif )
Telinga Kanan Kiri : Normal
Tekanan Darah : 110/ 70 mm Hg
Tatto : - ( Negatif )
Keterangan : SEHAT

Kediri, Tgl . 12 Agustus 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Tri Handoyo

NIP.19630607 198903 1 017