DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Nopi Kelurahan Nalu Kecamatan Baolan
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Baolan dalam menjalankan tugas dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : AGUSTIANA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir : BUOL 30-10-1995
Pekerjaan : SOPIR
Alamat : DESA.AUNG KEC.GALANG KAB.TOLITOLI
Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : 150 cm/ 56 Kg
Tekanan Darah : 150/80 mmhg
Golongan Darah :-
Tes Buta Warna : NORMAL
Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT
Surat Keterangan ini dibuat guna keperluan “KELENGKAPAN BERKAS”
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Baolan dalam menjalankan tugas dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : 153 cm/ 75 Kg
Tekanan Darah : 120 /90 mmhg
Golongan Darah :-
Tes Buta Warna : NORMAL
Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT
Surat Keterangan ini dibuat guna keperluan “MELAMAR PEMBUATAN SIP”
Yang bertanda tangan di bawah ini, Penanggung Jawab Poli Umum UPT Puskesmas Baolan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : 158 cm/ 55 Kg
Tekanan Darah : 120 / 70 mmhg
Golongan Darah :
Tes Buta Warna : NORMAL
Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT
Surat Keterangan ini dibuat guna keperluan “PENSYARATAN PERTUKARAN MAHASISWA
MERDEKA”
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Baolan dalam menjalankan tugas dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Alamat : Sibea
Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :
Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT
MERDEKA”
Yang bertanda tangan di bawah ini, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang
telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : Fidyawati
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Baolan dalam menjalankan tugas dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Pekerjaan : -
Golongan Darah :A
Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT
Dokter Pemeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT Puskesmas Baolan dalam menjalankan tugas dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : FIDYAWATI
Pekerjaan : -
Hasil Pemeriksaan :
Golongan Darah :B
Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT
Surat Keterangan ini dibuat guna keperluan “PERSYARATAN TENAGA TEKNIS PUSKESMAS ”
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Baolan Yang Memeriksa
Damzah, SKM RAHIMI LATIRO
Nip. 196712311988031048 NIP. 196611101988032018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : SARNAWIAH
Umur : 38
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“ PERSYARATAN KPPS ”
Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 151 Cm
BB : 50 Kg
Gol. Darah : O+
Mata : Tidak Buta Warna
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : KASMULIANA
Umur : 30
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“ PERSYARATAN KPPS ”
Yang Memeriksa
Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 49 Kg
Gol. Darah : AB+
Mata : Tidak Buta Warna
dr. St. Mustaeja, M. Kes
NIP. 19630510 199803 2 001
Keterangan :
TD : 110/80 mmHg dr. Abdul Halim
TB : 156 Cm
BB : 69 Kg
Gol. Darah : O+
Mata : Tidak Buta Warna
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : YULIANI.Amd.Keb
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“MENGIKUTI KAJURNAS ”
Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 135 Cm
BB : 28 Kg
Gol. Darah :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“ PERPANJANGAN SIM”
Yang Memeriksa
Keterangan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 83 Kg
Gol. Darah : O
Mata : Tidak Buta Warna
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Pekerjaan : PNS
SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“ MENGURUS SIM ”
Yang Memeriksa
Keterangan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 55 Kg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : AHIMSA
Pekerjaan : Mahasiswa
SENDIRI
Yang Memeriksa
Keterangan :
TD : 120/90 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 60 Kg
N : 80x/
R : 20x/
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Pekerjaan : Tani
SENDIRI
Dengan Surat Nomor : Tanggal :
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“ MENGURUS SIM ”
Yang Memeriksa
Keterangan :
TD : 120/90 mmHg
TB : 149 Cm
BB : 41 Kg
N : 80 x/
R : 20 x/
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“ MENGURUS SIM ”
Yang Memeriksa
Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 175 Cm
BB : 55 Kg
Gol. Darah : -
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Pekerjaan : PNS
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“ MENGURUS SIM ”
Yang Memeriksa
Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 175 Cm
BB : 55 Kg
Gol. Darah :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat Sumpa yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Pekerjaan : PNS
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
PESERTA SERTIFIKASI POLA SG – PPG “
Ket :
TD : 90/60 mmHg
BB : 54 Kg
TB : 155 Cm
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lameongan Desa Buntuna Kec. Baolan
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MELAMAR PEKERJAAN”
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : ROSMINI, SH
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MENGURUS KREDIT DI BANK BPR ”
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : -
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN PTT ANALIS KESEHATAN ”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Rajawali No. 08 Kel. Tuweley Kec. Baolan Kab. Tolitoli
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
PERSYARATAN CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
Nama : JUMRIANI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
Pekerjaan : Mahasiswa
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
SELEKSI ANGGOTA KOMISI INFORMASI KABUPATEN TOLITOLI TAHUN 2015 ”
Yang Memeriksa
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
VERIFIKASI UNTUK SERTIFIKASI (PPGJ) TAHUN 2015”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Lakatan Kec. Galang
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MELAMAR PEKERJAAN”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MELAMAR PEKERJAAN”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
Nama : NIRWANA
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MELAMAR PEKERJAAN”
Ket :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Lantapan Kec. Galang Tolitoli
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MELAMAR PEKRJAAN”
Yang Memeriksa
Ket :
JAMPERSAL : FRANSISCA
DAMZAH, SKM
NIP. 19671231 198803 1 048
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : IRAWATI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
REGISTRASI APOTEKER “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : AJMAINNAH
Alamat : Tuweley
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 40 Kg
TB : 148 Cm
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : TIRFAN
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 50 Kg
TB : 165 Cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Gol. Darah : B
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : JUMARNI
Tempat / Tgl lahir : TINIGI, 07 April 1992
Pekerjaan : Mahasiswi
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 44 Kg
TB : 157 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : B
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 50 Kg
TB : 157 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : AB
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : DIRWAN
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 55 Kg
TB : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 52 Kg
TB : 165 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : -
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 49 Kg
TB : 164 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : -
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 39 Kg
TB : 152 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : -
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : WILLIAM
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI KKP-Kesh FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU “
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 58 Kg
TB : 167 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : NURQALBI
Tempat / Tgl lahir : Tambun, 30 September 1992
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
PENGURUSAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : RAWASIA
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
PENGURUSAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
MELAMAR PEKERJAAN “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
MELAMAR PEKERJAAN “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk mengikuti :
“
DIKLAT SERTIFIKASI “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
bahwa :
Nama : FAHRUDIN
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MENGURUS SURAT IZIN MENGEMUDI (SIM)”
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 46 Kg
TB : 168 Cm
TD : 110/80 mmHg
Gol. Darah : B.
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : JUMADI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : LEDIANI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : NURANITA
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : IRMAYANTI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : NURSAM
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : FIRMAN
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : IKOMANG
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : MAIKEL
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : ARIE DWI PANGGA
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : TAFSIR
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : NI KADEK
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : SRI YANTI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : YUSR
Tempat / Tgl lahir : OGOTUA, 05 April 1997
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : SRI HANDAYANI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : NUR HASNI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : FARIDA IGIRISA
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : MOH. JULSANDI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : LUKMANSAR
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : LUKMANSAR
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : DZULHAJ NASMI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : TAFSIR
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
MENGIKUTI POPDA 2014“
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : AL ILWAL
Tempat / Tgl lahir : Galumpang, 20 Oktober 1999
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, UNTUK
“
MENGIKUTI POPDA 2014 “
Yang Memeriksa
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 800 / 404 / PKM / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : MASATIKA
Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 11 Pebruari 1998
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
MENGIKUTI POPDA 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : SARINA
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
MENGIKUTI POPDA 2014“
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : NOVAL ARIANSYAH
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
MENGIKUTI POPDA 2014“
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : LISA ANDRIANI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
MENGIKUTI POPDA 2014“
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : FIKRI
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk
“
MENGIKUTI POPDA 2014“
Yang Memeriksa
Nama :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl lahir :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MENGIKUTI O2SN & FLS2N TINGKAT SMA SE-KABUPATEN
TOLITOLI TAHUN 2014 “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Alamat : Jl. Syaiful Muluk Desa Buntuna Kec. Baolan Kab. Tolitoli
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI & BEBAS DARI
NARKOBA
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PESERTA TUGAS BELAR KEMENTRIAN
KESEHATAN RI TAHUN 2014/2015“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 57 Kg
TB : 150 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : B
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI & BEBAS DARI
NARKOBA
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PESERTA TUGAS BELAR KEMENTRIAN
KESEHATAN RI TAHUN 2014/2015“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 50 Kg
TB : 151 Cm
Tekanan Darah : 100/780 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI & BEBAS DARI
NARKOBA
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PESERTA TUGAS BELAR KEMENTRIAN
KESEHATAN RI TAHUN 2014/2015“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 85 Kg
TB : 170 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Gol. Darah : B
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI & BEBAS DARI
NARKOBA
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI PESERTA TUGAS BELAR KEMENTRIAN
KESEHATAN RI TAHUN 2014/2015“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 55 Kg
TB : 159 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : SATMAWATI
Tempat / Tgl lahir : Tambun, 29-07-1985
Pekerjaan : Wiraswasta
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI,
“
PERSYARATAN MELANGSUNGKAN PERNIKAHAN“
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 55 Kg
TB : 172 Cm
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD HAIRUL
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 48 Kg
TB : 176 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : B
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD HAIRUL
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 48 Kg
TB : 176 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : B
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD HAIRUL
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 48 Kg
TB : 176 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : B
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : NIZAR FAJRUL
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 47 Kg
TB : 163 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : A
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : APRIANA
Tempat / Tgl lahir : Tolitoli, 01 April 1996
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 45 Kg
TB : 157 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : A
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : ASRI
Tempat / Tgl lahir : Malulu, 10 September 1994
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI
“
PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 45 Kg
TB : 166 Cm
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk :
“
MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 52 Kg
TB : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Nama : NELTYUNIKA
Alamat : BTN Nopi Blok K No. 17 Kel. Nalu Kec. Baolan Tolitoli
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk :
“
MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 52 Kg
TB : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Gol. Darah : O
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk :
“
MENGIKUTI SELEKSI BRIGADIR POLRI T.A 2014“
Yang Memeriksa
Ket :
BB : 57 Kg
TB : 170 Cm
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Gol. Darah :
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk
“
MELANJUTKAN PENDIDIKAN “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Pekerjaan : PNS
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI untuk mengikuti
“
DIKLAT PENILAIAN KINERJA GURU “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI dan BEBAS
NARKOBA untuk :
“
MELANJUTKAN PENDIDIKAN di STAKN MANADO “
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya .
Yang Memeriksa
SURAT KETERANGAN
No : 000 / / PKM/ 2014
DAMZAH, SKM
NIP. 19671231 198803 1 048
SURAT PERNYATAAN
Yang Bersangkutan
Sudarsih, A.Md.Kep
NIP. 19860503 201001 2 022
Fitriani, A.Md.Kep
Nip. 19860612 201001 2 021
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk mengikuti
“
DIKLAT TEKNISI FUNGSIONAL GURU MATA PELAJARAN
PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN “
Yang Memeriksa
Yang bertanda tangan di bawah ini , Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan pada waktu menerima jabatan ,
menerangkan bahwa :
Pekerjaan : -
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“
MELAMAR PEKERJAAN “
Yang Memeriksa
SURAT – TUGAS
No : 090 / 568 / PKM-BL/ 2014
Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Di keluarkan di : Tolitoli
Pada Tanggal : 09 Juni 2014.
DAMZAH, SKM
NIP. 19671231 198803 1 048
SURAT – TUGAS
No : 090 / 572 / PKM-BL/ 2014
Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Di keluarkan di : Tolitoli
Pada Tanggal : 09 Juni 2014.
SURAT PERNYATAAN
ADEFITRININGSIH, A.Md.Kep.
NIP. 19851213 200904 2 001
SURAT KUASA
Untuk menerima dan menanda tangani bukti penerimaan Surat Tanda Registrasi (STR) di
PALU
MARLINA ----------------------
NIP. 19770611 200501 2 011 NIP.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Baolan dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : PNS
SENDIRI
Dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas : SEHAT JASMANI & ROHANI, untuk :
“PENGAMBILAN KREDIT”
Keterangan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 168 Cm
BB : 75 Kg
Gol. Darah : O