PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAOLAN
Jalan : Sona No. 72 Nopi Kelurahan Nalu Kecamatan Baolan

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas :
Umur :
Alamat :

Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang Tua / Suami /Istri /Anak / keluarga dari penderita
Nama :
No.Identitas :
Umur :
Alamat :
Diagnose :

Setelah mendapat pengertian dan penjelasan tentang penyakit atau kelainan yang diderita pasien,
maka kami SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan.

Segala akibat dan resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan seperlunya.

Tolitoli, 2022

Pemberi Pelayanan Kesehatan Pasien / Keluarga

………………………. ……………………..
Saksi /Keluarga Saksi/ Keluarga