PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGPILANG
JL Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
No.Telp / HP 081273090908 e-mail:pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tanggallahir / umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Hubungan dengan penderita diri sendiri / orang tua / suami / istri / anak:
Nama :
Tanggal lahir / umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan tentang penyakit yang diderita oleh
penderita maka dengan ini menyatakan bersedia / menolak untuk dirawat inap.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksa dari pihak
manapun.

Karangpilang......................................
Yang membuat pernyataan
Saksi – Saksi
1. ……………………………….
………………………………………
………………………………
2. ……………………………….

Petugas kesehatan

……………………………………