PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENDAL
Jl.Raya Kendal - Jogorogo Desa Kendal, Kec,Kendal Kab. Ngawi
Kode Pos 63261 Telp ( 0351 ) 730605
Email : kendalpuskesmas@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENDAL
Jl.Raya Kendal - Jogorogo Desa Kendal, Kec,Kendal Kab. Ngawi
Kode Pos 63261 Telp ( 0351 ) 730605
Email : kendalpuskesmas@gmail.com

Monitor Kondisi Pasien Selama Proses Rujuk

Jam Data Obyektif/Subyektif Tindakan Ttd

Petugas yang menerima Petugas yang mengirim

………………………… …………………………
…………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENDAL
Jl.Raya Kendal - Jogorogo Desa Kendal, Kec,Kendal Kab. Ngawi
Kode Pos 63261 Telp ( 0351 ) 730605
Email : kendalpuskesmas@gmail.com

LEMBAR MONITORING PEMBEDAHAN

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur,Tgl Lahir :
No. Reg :
Jenis Sedasi :
Tindakan :

Sebelum Selama Sesudah

KU

TENSI

NADI

RESPIRASI

KESADARAN

Petugas Pelaksana

……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENDAL
Jl.Raya Kendal - Jogorogo Desa Kendal, Kec,Kendal Kab. Ngawi
Kode Pos 63261 Telp ( 0351 ) 730605
Email : kendalpuskesmas@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Umur : …… tahun
Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Status Agama : ………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………….
Bukti diri / KTP No : ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk melakukan tindakan medis berupa : …………………………….

Terhadap : diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu saya

Nama : ………………………………………………….
Umur : …… tahun
Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Status Agama : ………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………….
Bukti diri / KTP No : ………………………………………………….
Dirawat di : ………………………………………………….

Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Perawat dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ngawi, ………………………

Dokter/Perawat Saksi I Yang membuat pernyataan Saksi II

………………. ……………… ……………… ………………

( Nama Jelas ) ( Nama Jelas ) ( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )