PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENDAL
Jln. Raya Kendal - Jogorogo Kec. Kendal Kabupaten Ngawi
 (0351) 730605 Kode Pos 63261
email:kendalpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : th
Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua /*suami/*istri

/*anak/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : th
Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk ke

a. RSUD Ngawi
b. RSI At – Tin Ngawi
c. RS Widodo
d. RSUD Magetan
e. RSIA Melati Magetan
f. RSIA Sekar Wangi Magetan
g. RSIA Samudra Husada Magetan
h. RS lainnya

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga)
dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendal, - -20
Pukul : ,WIB

Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/saksi

( ) ( )