PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
Jl. Mawar Desa Kait-Kait Baru RT 03 RW 02 Kecamatan Bati-Bati
KabupatenTanah Laut Kode Pos 70852
Telepon: 081247147267, Email: puskesmaskaitkait@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Mewakili *orang tua/anak/istri/suami/ saudara kami, dengan identitas sebagai

berikut:
Nama :
Umur :
No. Identitas :
Alamat :

No Jenis Informasi Belum Disampaikan Sudah

Disampaikan
1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transfortasi rujukan
5 Resiko/penyulit selama
perjalanan

Kami telah menerima penjelasan/informasi dari dokter yang sejelas-jelasnya

mengenai alasan dilakukan rujukan. Dengan ini menyatakan bahwa kami
MENYETUJUI / MENOLAK untuk dilakukan rujukan ke Rumah Sakit
…………………………
Demikian persetujuan (informed consent)I ni kami buat dengan sebenar-benarnya
dan tanpa paksaan siapapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Kait-Kait,

Pasien/Wali Dokter

(………………….) (……………………)

Saksi 1 Saksi 2

(………………….) (……………………)