SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :

Mewakili” orangtua/anak/istri/suami/…………………. Kami, dengan identitas sebagai berikut

Nama :
Umur :
Alamat :
No Jenis Informasi Belum Disampaikan Sudah Disampaikan
1 Diagnosa dan terapi penyakit
2 Alsan dan tujuan dirujuk
3 Resiko Penyakit
4 Transfortasi Rujukan
5 Resiko/penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari
dokter sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda V dikolom
kanannya dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompoten atau tidak mampu menerima
informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

Kami telah menjelaskan mengenai alas an dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama
rujukan dan resiko selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI/MENOLAK untuk dilakukan rujukan terhadap
saya “sendiri/ orangtua/anak/istri/suami/………………….kami, untuk dirujuk ke Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Petugas Pasien/Wali

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )
 SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :

Mewakili” orangtua/anak/istri/suami/…………………. Kami, dengan identitas sebagai berikut

Nama :
Umur :
Alamat :
No Jenis Informasi Belum Disampaikan Sudah Disampaikan
1 Diagnosa dan terapi penyakit
2 Alsan dan tujuan dirujuk
3 Resiko Penyakit
4 Transfortasi Rujukan
5 Resiko/penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari
dokter sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda V dikolom
kanannya dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompoten atau tidak mampu menerima
informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

Kami telah menjelaskan mengenai alas an dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama
rujukan dan resiko selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI/MENOLAK untuk dilakukan rujukan terhadap
saya “sendiri/ orangtua/anak/istri/suami/………………….kami, untuk dirujuk ke Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Petugas Pasien/Wali

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )