PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TIRTA JAYA

JL. Keramat Rt.03 Desa Tirta Jaya Kec.Bajuin Kode Pos 70852, Email: pkmtirtajaya2005@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

RM 1.12
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat:

Mewakili *orangtua/anak/istri/suami/ ……………. kami, dengan identitas sebagai berikut:

Nama :
Umur :
Alamat :

No Jenis Informasi Belum Disampaikan Sudah Disampaikan

1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko/penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memeberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari
dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda √ dikolom
kanannya, dan telah memahaminya Penerima Informasi
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI/MENOLAK untuk dilakukan rujukan
terhadap *saya sendiri/ orangtua/anak/istri/suami/ ……………. untuk dirujuk ke Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………….
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Tirta Jaya, ……………………………..

Petugas Pasien/Wali

(…………………….) (…………………………)

Saksi I Saksi 2

(…………………….) (…………………………)

No.1.12/Rev00/FRJ/500/2022