RUMAH SAKIT SARILA HUSADA

Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

( DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/TTL :
Alamat :

Diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / kakak / adik / kerabat dari pasien :
Nama :
Tgl Lahir :
No RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat di rumah sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter …………………………………..
sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sragen, …… /………../ …………

Petugas Yang menyatakan

( ) ( )
 RUMAH SAKIT SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________ ( Ayah/Ibu Kandung Bayi)
Umur : ______________________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________________

Setelah mendengar anjuran dari dokter / bidan / Perawat yang bertugas di Rumah Sakit Sarila
Husada Sragen tentang pemberian Air Susu Ibu (ASI) eksklusif.

Menyetakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami tetap menghendaki agar diberikan susu
formula untuk anak (bayi) kami. ( ……………………… )

Demikian surat pernyataan ini kami buat.

Sragen, ………………..
Yang membuat pernyataan Ayah / Ibu Kandung*

( ……………………. )
Tanda Tangan dan Nama
 SURAT PERNYATAAN
PENOLAKAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Dengan ini kami menyatakan untuk menolak dirawat inap terhadap pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Alasan menolak mondok :

Meskipun segala resiko telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter/ perawat Rumah
Sakit Sarila Husada dan bisa kami pahami. Bilamana terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan dengan pasien tersebut menjadi tanggung jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Sragen,
Saksi Dokter Pasien
(Perawat) (Keluarga)

( ) ( ) ( )
 RUMAH SAKIT SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN

SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN APS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ____________________________________________________________
TGL LAHIR : ____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan untuk menghentikan perawatan* / pengobatan

Saya telah mendapat penjelasan tentang :

1. Hak saya untuk menolak atau tidak menlanjutkan pengobatan*/ perawatan*
2. Tentang konsekwensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut
4. Tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya

Sragen, …… / ………… / ……….

Tanda Tangan Saksi Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Dokter

( ) ( ) ( ) ( )
Nama & TTD Nama & TTD Nama & TTD Nama & TTD

RUMAH SAKIT SARILA HUSADA

Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
 SRAGEN

CURETAGE CHEK LIST

NAMA : NO RM :
TGL Lahir / Umur : Ruang :

1. Harus dilengkapi perawat sebelum pasien berangkat ke kamar operasi / kamar bersalin
2. Harus dilakukan chek oleh perawat penerima di kamar operasi / kamar bersalin
3. Dipakai sebagai chek tambahan untuk memastikan pasien telah dipersiapkan lengkap

NO Beri tandan ( V ) pada kolom yang sesuai YA TIDAK KETERANGAN

1 Gelang pasien telah terpasang dengan identitas
yang lengkap dan benar
2 Rekam Medik Lengkap
3 Ada catatan alergi dalam file rekam medic
4 Hasil USG disertakan
5 Hasil labolatorium serta chross math disertakan
6 Persediaan darah untuk persediaan tranfusi
7 Cat kuku telah dibersihkan
8 Perhiasan / aksesoris telah dilepas
9 Gigi palsu telah di lepas
10 Terpasang infuse …………… flbot ke …….
11 Diberikan pakaian persiapan tindakan
12 Lembar informed Consent telah di isi lengkap
dan di tanda tangani
13 Pemerikasan antibiotic
14 Pemberian obat ………………
15 Kontrol perawatan anestesi pre tindakan
16
17
18

Tekanan darah : Respirasi :

Nadi : Temperatur :

1. Minum terakhir di berikan pada pukul :

2. Makan terakhir di berikan pada pukul :
CATATAN TAMBAHAN :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Bidan Ruangan Bidan Kamar Bersalin / Operasi

( ) ( )
Nama & TTD Nama & TTD

RUMAH SAKIT SARILA HUSADA

Jln. Veteran No. 41-43 Telp. ( 0271 ) 891538
 SRAGEN

PERMINTAAN TINDAKAN MEDIS SEKTIO SESAREA

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi/ pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMSI TANDA (V)
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosisi
10. Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beritanda / paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga dekat

PERMINTAAN TINDAKAN MEDIS SEKTIO SESAREA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ………………… umur …………… tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ……………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan mengajukan permintaan kepada dokter …………...… untuk melakukan
tindakan Sektio Sesarea terhadap saya/ ………………………………………………. Saya*
bernama ………………………….. umur …………. tahun, laki-laki/perempuan
alamat …………………………………………………………………………………………….
NO. REKAM MEDIK ……………………………………….
walaupun dokter ……………………………. sudah menjelaskan :
1. Saat ini masih di mungkinkan untuk di lakukan persalinan pervaginam
2. Resiko kesakitan dan kematian akibat operasi sektio sesarea lebih tinggi baik terhadap ibu
maupun bayi
Tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Izin Tuhan
Yang Maha Esa

………………. Tanggal ……………………………….. pukul ………………….

Yang menyatakan Saksi

(……………………..) (……………………..) (……………………..)

RUMAH SAKIT SARILA HUSADA

Jln. Veteran No. 41-43 Telp. ( 0271 ) 891538
SRAGEN
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi/ pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMSI TANDA (V)
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosisi
10. Alternatif & Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beritanda / paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga dekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ………………… umur …………… tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ……………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan …………...… ……………….
…………………………… terhadap saya/ ………………………………………………. Saya*
bernama ………………………….... umur ……………. tahun, laki-laki/perempuan*
alamat …………………………………………………………………………………………….
NO. REKAM MEDIK ……………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanngung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

………………. Tanggal ……………………………….. pukul ………………….

Yang menyatakan Saksi

(……………………..) (……………………..) (……………………..)

RUMAH SAKIT SARILA HUSADA

Jln. Veteran No. 41-43 Telp. ( 0271 ) 891538
SRAGEN
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi/ pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMSI TANDA (V)
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosisi
10. Alternatif & Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beritanda / paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga dekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ………………… umur …………… tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ……………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ………...… …………………
…………………………… terhadap saya/ ………………………………………………. Saya*
bernama ………………………….... umur ……………. tahun, laki-laki/perempuan*
alamat …………………………………………………………………………………………….
NO. REKAM MEDIK ……………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah niscaya, melainkan sangat tergantung kepadan Izin
Tuhan Yang Maha Esa.

………………. Tanggal ……………………………….. pukul ………………….

Yang Saksi
menyatakan

(……………………..) (……………………..) (……………………..)

RUMAH SAKIT SARILA HUSADA

Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN
Yang bertnda tangan di bawah ini :
NAMA : ______________________ L/P*) UMUR : ________________________
NO TELP : _____________________________________________________________
ALAMAT : _____________________________________________________________
UNTUK : ( ) Diri sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang Tua ( ) …………….

NAMA PASIEN : ______________________ L/P*) TGL LAHIR : ___________________

NO RM : ______________________ L RUANG : ___________________
ALAMAT : ____________________________________________________________

PENERIMAAN PASIEN BARU

Penjelasan tentang :
Ө Memperkenalkan diri
Ө Memperkenalkan dokter yang bertanggung jawab
Ө Penjelasan akan peraturan rumah sakit (tata tertib)
a. Fasilitas d. Tata cara pembayaran rumah sakit
b. Jam berkunjung e. Jadwal perkiraan dokter visite
c. Waktu Makan f. Waktu / metode pemberian obat
Ө Perkenalkan ruang dan lingkungan (kamar mandi, ruang perawat)
Ө Perkenalkan pasien baru dengan pasien lainnya yang sekamar
Ө Dilarang membawa barang yang berharga
Ө Penjelasan sentralisasi obat
Ө Aturan tidak boleh merokok di kamar pasien & lingkungan rumah sakit
Ө Penunggu pasien
 Penunggu adalah keluarga dekat pasien
 Masing-masing boleh di tunggu oleh 2 orang
 Setiap menunggu akan mendapatkan kartu tunggu
Ө Menanyakan kembali penjelasan informasi yang telah diberikan

PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT

Menyatakan (setuju / tidak setuju *)) untuk dilakukan sentralisasi obat dengan prosedur :
Ө Pasien dan keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerjasama dengan mengelola
sentralisasi obat
Ө Setiap ada resep dari dokter diserahkan kepada perawat yang bertugas
Ө Obat dari farmasi diserahkan perawat
Ө Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku setelah terima dan
ditandatangani oleh keluarga / pasien dan perawat yang bertugas
Ө Obat akan disimpan dalam kantor perawat
Ө Setiap hari perawat memberikan obat sesuai dengan dosis dan aturan minum
Ө Bila pasien pulang dan obat masih ada dan tidak dilanjutkan, obat dapat dikembalikan ke
bagian farmasi lagi.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan bertanggung jawab untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sragen, …………………
Perawat Saksi Yang membuat persetujuan

( ) ( ) ( )

NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN
 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM
( GENERAL CONSENT ) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

Pasien atau wali diminta membaca, memahami, dan mengisi informasi berikut :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Tgl Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No Hp/Telp : ……………………………………………………
Selaku pasien dan atau wali yang mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Sarila Husada,
dengan ini menyatakan persetujuan :
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya memahami bahwa saya membutuhkan kondisi yang kondisi membutuhkan
perawatan medis, saya mengijinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis yang seperti
yang diperlukan dalam penilaian professional mereka. Prosedur diagonostik dan
perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas ; elektrokardiograms, x-ray, tes
darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukannya ilmu pasti, saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan, prosedur atau
pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa :
- Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk indentitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan)
setiap sesaat.
- Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan, atau
menolak persetujuan untuk setiap proseur atau terapi.
- Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan
karyawan tetapi staf tamu, yang diberikan hak untuk menggunakan fasilitas
perawatan dan pengorbanan pasien di Rumah Sakit.
2. BARANG – BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang
yang saya miliki termasuk pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit handphone atau
barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan saya dapat menitipkan barang-barang saya
kepada Rumah Sakit atau menyerahkan pada keluarga.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan kepada Rumah Sakit jika
saya memiliki gigi palsu, kaca mata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya
butuhkan untuk diamankan.
3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada pada diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis dan Rumah Sakit
Sarila Husada akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi /
jamkesmas / jamkesda / JKN / BPJS / Perusahaan lain dan lembaga pemerintah.
Saya memahami wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnose, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada pihak yang berkaitan diatas dan
anggota keluarga saya :
kepada : 1. …………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………..
 RUMAH SAKIT SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN

RAWAT JALAN / DARURAT / INAP

Nama :
Tanggal Lahir :
PERSETUJUAN No. RM : Raung :
Jenis Kelamin :
TINDAKAN KEDOKTERAN Tanggal Masuk : Kelas :
No. Regester :
DPJP :
Perawat :
NAMA TINDAKAN : GRANULOMEKTOMI
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana :
Penerima Informasi :
Diberikan pada tanggal/jam :
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMSI TANDA ( ) / Paraf
1. Diagnosis (Diagnosa kerja dan
GRANULA TELINGA
diagnose banding)
2. Dasar Diagnosa - Anamnesis
- Pemeriksaan Fisik
3. Tindakan kedokteran Granulamektomi
4. Indikasi Tindakan Granoloma Telinga
5. Tata cara Ekstrasi granuloma dengan cumam
6. Tujuan Mengangkat granuloma
7. Resiko Perdarahan
Nyeri
Trauma membrane timpani
8. Komplikasi Perdarahan
Nyeri
Trauma membrane timpani
9. Prognosis Ad Bonam
10. Alternatif Tidak ada
11. Lain-lain
Tanda Tangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan dan informasi Penerima Informasi
sebagaimana diatas yang saya beritanda / paraf dikolom kanannya, dan telah
memahaminya

Bila pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN

RAWAT JALAN / DARURAT / INAP

Nama :
Tanggal Lahir :
PERSETUJUAN No. RM : Raung :
Jenis Kelamin :
TINDAKAN KEDOKTERAN Tanggal Masuk : Kelas :
No. Regester :
DPJP :
Perawat :
NAMA TINDAKAN :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana :
Penerima Informasi :
Diberikan pada tanggal/jam :
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMSI TANDA ( ) / Paraf
1. Diagnosis (Diagnosa kerja dan
diagnose banding)
2. Dasar Diagnosa
3. Tindakan kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif
11. Lain-lain
Tanda Tangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan dan informasi Penerima Informasi
sebagaimana diatas yang saya beritanda / paraf dikolom kanannya, dan telah
memahaminya

Bila pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT
SARILA HUSADA
Jln. Veteran No. 41-43 Telp. ( 0271 ) 891538-891194
SRAGEN-Kode Pos 57221

Bangsal : No. RM :
LAPORAN OPERASI
Nama : UMUR :
Nama Ahli Bedah Nama Asisten Nama Perawat

Nama Ahli Anestesi Jenis Anesthesi

Diagnosis pra-operatif

Diagnosis post-operatif Macam pembedahan

Besar Elctive
E

Sedang Emergency
Kecil
Jaringan yang di-eksisi / - insisi Dikirim untuk pemeriksaan PA

YA
TIDAK
Nama / Macam operasi

Tanggal operasi Jam operasi dimulai Jam operasi selesai Lama operasi
berlangsung

Laporan operasi : (Jika perlu dapat dilanjutkan di halaman sebaliknya)

Ahli Bedah

( …………………………….. )
Tanda tangan dan nama dokter
 RUMAH SAKIT
SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN- Kode Pos 57221

PERMINTAAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

NOMOR : ……………………………

Nama Penderita : Nomor RM :

Umur : Th.Lk.P Nomor Lab/PA :
Alamat : Ruang / Kelas :
Dokter yang meminta : UPF :
Jaringan tubuh yang diperoleh dengan : Lokasi :
* Biosi * Ekstirpasi * Pungsi ……….
* Operasi * Kerokan * ……………..... Direndam dalam :
DIAGNOSIS KLINIK : ………………………………………………..
Keterangan Klinik : (Kerokan perlu disertai tanda haid terakhir)

SITOLOGI : Sediakan hapus langsung difikasi dalam alcohol 95%

SEDIAAN : * LCS * Nasopharynk * Ascites * Dinding Vagina lat

* Rongga mulut * Sputum * Urine
* Cairan lambung * Cairan pleura * Fornix post cervic * Lain-lain

GINEKOLOGI : X-RAY ENDOSKOPI EVALUASI KLINIK

* Tak dilakukan * Tak dilakukan * Tak dilakukan
* Negatif * Negatif * Negatif
* Positif * Positif * Positif
* Inkonklusif * Inkonklusif * Inkonklusif

GINEKOLOGI : * Tanggal Haid terakhir : ………………………………

* Paritas : ………………………………
* Hamil : ………………………………
* Menopouse * Nyeri * Flour * Fluxus * Endosio * Susp. Ganas
* Terapi : Hormon : …………………
* Kontrasepsi : * Oral * IUD * Operasi tgl …………………

Pada penderita pernah dilakukan pemeriksaan histopatologi :

Di …………………………... Tgl. ……………………… Nomor : ………………………………….

Sragen, …………………
Material diterima di Bagian PA Dokter
Tgl. : ……………………….
No. : ……………………….

( ………………………… )
 RUMAH SAKIT Nama :
SARILA HUSADA Tgl. Lahir :
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538 NO RM :
SRAGEN- Kode Pos 57221

REKAM MEDIS RAWAT JALAN/DARURAT/INAP

PEMBERIAN INFORMASI
PEMASANGAN NGT / OGT
Perawat Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Pemberi / Penerima Persetujuan*) :
Diberikan pada tanggal / jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()/ Paraf
1. Definisi tindakan Pemasangan selang Nasogastric Tube
pada saluran cerna dari hidung sampai
gaster
2. Tujuan

3. Indikasi 1. Untuk memasukan nutrisi/obat

2. Untuk decompresi lambung
3. Untuk kumbah lambung/gastric
colling
4. Untuk memantau residu pada
pasien post operasi dan
mendiagnosa mobilitas
gastrointestinal
4. Tata cara

5. Resiko

6. 1. Iritasi
2. Infeksi
7. Lain-lain
Tanda tangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan dan informasi penerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya, dan telah
memahaminya

Bila pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat yang ditunjuk pasien sendiri.
 Nama :
SARILA HUSADA Tgl. Lahir :
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538 NO RM :
SRAGEN- Kode Pos 57221

RAWAT JALAN/DARURAT/INAP
PEMBERIAN INFORMASI
JAHITAN LUKA (HEACTING)
Perawat Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Pemberi / Penerima Persetujuan*) :
Diberikan pada tanggal / jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()/ Paraf
1. Definisi tindakan Mendeteksi tepi luka dan
mempertahankan dengan benang
sampai sembuh dan cukup untuk
menahan beban fisiologis
2. Tujuan 1. Luka cepat sembuh
2. Tidak terjadi infeksi
3. Menghentikan perdarahan
3. Indikasi Semua luka yang memerlukan
penyembuhan dengan mendekatkan
tepi luka
4. Tata cara 1. Luka dibersihkan dengan
NaCL0,9% dan didesinfektan
dengan betadhine
2. Luka di bersihkan dengan
NaCL0,9%/H2O2/perhidrol 10%
(indikasi luka kotor)
3. Dilakukan anestesi local disekitar
luka
4. Dilakukan penjahitan sesuai
dengan kondisi luka
5. Luka ditutup dengan kasa steril
5. Resiko 1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Nekrosis
6. 1. Iritasi 1. Overlapping
2. Infeksi 2. Jaringan parut/keloid
3. Infeksi
5. Abses
7. Lain-lain
Tanda tangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan dan informasi penerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf kolom kanannya, dan telah
memahaminya

Bila pasien tidak kompeten dan tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat yang ditunjuk pasien sendiri.
 RUMAH SAKIT
SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Saya dokter pelaksana transfuse menyatakan bahwa telah menerangkan hal terkait dengan transfusi
darah dibawah ini, secara benar dan jelas dan sudah memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga
untuk bertanya dan berdiskusi.
NO JENIS INFORMASI INFORMASI
1 Pengertian transfusi Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat/donor keorang yang
sakit/pasien
Jenis darah Darah yang dipindah berupa darah lengkap atau hanya komponen darah
Tujuan transfuse Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam sel
darah maupun komponen-komponen
Resiko Pemindahan darah selain dapat menolong orang juga menimbulkan
penyulit tergantung pada masing-masing individu penerimanya, terlebih
pada pasien yang ada riwayat alergi
Komplikasi Penyulit atau komplikasi yang bias timbul sifatnya dapat terjadi cepat
(akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan tranfusi dalam jumlah
banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat seperti hipotemi yaitu
suhu tubuh menurun, dan beberapa penyakit lainnya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa sesungguhnya saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
petugas sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan persetujuan untuk
diberikan TRANSFUSI DARAH
Nama : ………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
No. KTP/SIM/PASPOR : ………………………………………………………………..
Nomer Rekap Medis : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk memeberikan PERSETUJUAN tindakan
TRANSFUSI terhadap saya / …………………. Saya, bernama …………………………Tgl lahir
………………(L/P)* No. Telp : ……………. ……………..
Alamat …………………………………………………………………………………………….
NO. REKAM MEDIK ……………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk
resiko /yadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah niscaya, melainkan sangat tergantung kepadan Izin Tuhan Yang Maha Esa. Jika
terjadi sesuatu yang tidak di inginkan saya tidak akan menuntut.

Sragen …………………, tanggal/bulan/tahun ………………………, pukul : ………….. WIB

Yang menyatakan Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Dokter Operator

( ………………….. ) ( ………………….. ) ( ………………….. ) ( ………………….. )

 Nama :
SARILA HUSADA Tgl. Lahir :
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538 NO RM :
SRAGEN- Kode Pos 57221

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN KERUANG TINDAKAN

DIISI OLEH PERAWAT

1. SITUATION
Diagnos Medis :………………………………………………………………………………
Rencana tindakan medis : ……………………………………………………………………
Tindakan muncul masalah keperawatan
Masalah keperawatan saat ini : Cemas Kurang pengetahuan Resiko Infeksi
2. BACKGROUND
Riwayat alergi / reaksi obat : Tidak Ya Nama obat : …………………….
Kewaspadaan / Precuation : Standar contaks airbone droblet
3. ASSESMENT
Observasi terakhir jam : ………. Kesadaran : ……… GCS : E : ……. M : ……… V : ……
Tekanan darah (TD) : ………. mmHg Pupil dan retraksi cahaya : kanan …... kiri ......
Nadi : ………. x/mnt Resoirasi Rate (RR) : ……..x/mnt teratur tidak teratur
Suhu : ………. 0C Skala nyeri : ………………………………………………………..
Tindakan / kebutuhan khusus : Protokol restain Proteksi pasien resiko jatuh
Hal-hal yang istimewa yang behubungan dengan pasien : …………………………………..

4. RECOMMENDATION
NO PARA METER RUANGAN RUANG TINDAKAN
BERKAS REKAM MEDIK
1 Gelang indikasi pasien sudah lengkap & benar
2 Informed consent bedah telah diisi
3 Informed consent anestesi
4 Konsul anestesi ……… / Pra anestesi
5 Konsul ……………………….
6 Hasil X-ray / USG dibawakan
7 Hasil laboratorium terlampir jumlah ... lembar
8 Surgical safety cek list
9 ………………………………………………..
PERSIAPAN OPERASI
10 Site Marting
11 Puasa : mulai pukul ………
12 Lavement terakhir jam …………. / screen
13 Protase/gigi palsu/perhiasan/kacamata di lepas
14 Terpasang infuse jenis : ……….. flabote ke ….
15 Terpasang DC
16 Persiapan darah jumlah …. (kolf) / chros math
17 Obat propilaksis ………….. jam ……………
18 Permintaan IUD pasca salin
19 ………………………………………………..
Catatan tambahan :
Sragen, …………………………. Pukul : ……………………………………
Yang menerima Yang menyerahkan

( ………………….. ) ( ………………….. )
Nama terang & TTD Nama terang & TTD
 RUMAH SAKIT
SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN

PENOLAKAN TINDAKAN PEMBIUSAN / SEDASI

Saya dokter pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini, secara benar
dan jelas dan sudah memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
NO JENIS INFORMASI INFORMASI
1 Diagnosis
2 Tindakan operasi
3 Tindakan pembiusan Umum Lokal Spinal
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & resiko
11 Lain-lain
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/berdiskusi
Nomor Rekam Medik : …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama ……………………, tanggal lahir ……………. (L/P)*,
Alamat. …………………………………………………………………………………………………..
No. KTP/SIM/PASPOR …………………………………………. No Telp : …………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh
dokter sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk memeberikan PENOLAKAN
/PEMBATALAN untuk dilakukannya tindakan PEMBIUSAN terhadap saya / …………………. Saya,
bernama …………………………Tgl lahir ………………(L/P)* No. Telp : ……………. ……………..
Alamat …………………………………………………………………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk
resiko /yadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah niscaya, melainkan sangat tergantung kepadan Izin Tuhan Yang Maha Esa. Jika
terjadi sesuatu yang tidak di inginkan saya tidak akan menuntut.

Sragen …………………, tanggal/bulan/tahun ………………………, pukul : ………….. WIB

Dokter Anestesi Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang menyatakan

( ………………….. ) ( ………………….. ) ( ………………….. ) ( ………………….. )

*) Coret yang tidak perlu

 RUMAH SAKIT
SARILA HUSADA
Jl. Veteran No. 41-43 Telp. (0271) 891538, Fax : (0271) 8824230
SRAGEN

PERSETUJUAN TINDAKAN IMUNISASI

NO JENIS INFORMASI INFORMASI

1 Tujuan Memberikan kekebalan tubuh secara aktif terhadap penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi (PD3I)
2 Dasar Tindakan Anak usia ….. bulan/thn, jadwal pemberian imunisasi ……………
3 Indikasi Tindakan Imunisasi …………………………………..
4 Kontra Indikasi Bayi dengan penyakit berat
Tindakan
5 Bayi dengan alergi protein (telur) pada pemberian vaksin campak
6 Resiko / Efek samping Ringan = Bengkak, nyeri & kemerahan pada lokasi penyuntikan dan
demam ringan
7 Konseling Berat = Demam tinggi, irritabilitas (rewel) menangis dengan nada tinggi,
kejang demam,. (terjadi 24 jam setelah pemberian vaksin)
Memberikan jadwal imunisasi berikutnya sesuai dengan status
imunisasi
Memberi tahu kegunaan KMS untuk mengetahui status imunisasi
dan tumbang bayi
Memberi tahu apa yang harus dilakukan bila timbul efek
samping / resiko
Memberitahu & mengingatkan untuk imunisasi lengkap perlu
mendapatkan LIL
8 Lain-Lain Riwayat Alergi : Ya / Tidak
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Saya dokter penanggung jawab pasien dengan ini menyatakan bahwa saya
telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/berdiskusi
Nomor Rekam Medik : …………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama ……………………, tanggal lahir ……………. (L/P)*,
Alamat. …………………………………………………………………………………………………..
No. KTP/SIM/PASPOR …………………………………………. No Telp : …………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter
sebagaimana diatas dan telah memahaminya. Untuk memeberikan PERSETUJUAN untuk dilakukannya
tindakan IMUNISASI terhadap saya / …………………. Saya, bernama …………………………Tgl
lahir ………………(L/P)* No. Telp : ……………. ……………..
Alamat …………………………………………………………………………………………….

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan imunisasi tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya termasuk resiko / komplikasi yang mungkin terjadi setelah imunisasi.

Sragen …………………, tanggal/bulan/tahun ………………………, pukul : ………….. WIB

Dokter Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang menyatakan

( ………………….. ) ( ………………….. ) ( ………………….. ) ( ………………….. )

*) Coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN PASIEN Nomor RM : - -

RAWAT INAP

Yang beratanda tangan dibawah ini :

PASIEN
Nama : ……………………………………… Laki-laki Perempuan
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………. Umur : ………… Gol darah : A/B/AB/O*
Agama : Islam Kristen Khatolik Budha Hindu ………
Bangsa : Indonesia Asing
Alamat : …………………… Rt …… Rw …… Kelurahan : ……………………..
Kecamatan : ………………. Kodya/Kab : ………………………............
No.KTP/SIM/PASPORT: ………………………………………………………………………........
Pendidikan : < SD SD SLTP SLTA Akademi Universitas
Pekerjaan : PNS TNI Swasta Wiraswasata Kar.RS.Sarila Husada
Status Perkawinan : Kawin Belum/tidak kawin Janda Duda
Pernah dirawat di RSSH : Belum Sudah pernah, tahun …………… No RM : ……………….
Asal Pasien Kiriman : IRJ IGD Dokter RSSH Rumah Sakit Puskesmas
Dokter luar RSSH Perawat/Bidan Praktek Polisi Lainnya

PENANGGUNG JAWAB
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
…………………….. Telp. …………………… Kode pos ……….........
No. KTP/SIM/PASPORT : ……………………………………………………………………………
Nama Keluarga Dekat : ……………………………………………………………………………
Alamat Keluarga Dekat : ……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju untuk di rawat inap di RS. Sarila Husada
/sementara di)* Ruang : ……………….. Kamar No. ………… Kelas ……….. terhadap : diri
saya sendiri/anak/istri/suami ……………………………………………. ….Saya tersebut diatas.
Ruang/kelas yang dikehendaki/menjadi hak pasien : Sudah sesuai Ruan/Kelas : ……….
Penanggung biaya : Pribadi Kantor Asuransi : ………………………………………..
Demi kelancaran perawatan, pengobatan, dan administrasi dengan ini juga menyatakan :
a. Setuju dan memberikan ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien
tersebut diatas.
b. Sanggup/bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya
kehendaki.
c. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di RS. Sarila Husada.
d. Memberikan kuasa kepada Dokter/Rumah Sakit untuk memberikan keterangan yang
diperlukan oleh instansi pihak penanggung biaya perawatan saya/pasien tersebut diatas.
e. Bersedia menyelesaikan segala persyaratan administrasi yang diperlukan pihak penanggung
biaya ke Bagian Keuangan/Kasir dalam waktu yang ditentukan.
f. Bersedia melunasi selisih biaya pelayanan di luar yang ditanggung oleh pihak ketiga.

Sragen, ………………………….
Petugas Admisi TPPRI Yang menyatakan

……………………….
Tanda tangan dan nama terang
……………………….
CATATAN : Tanda tangan dan nama terang