KLINIK UTAMA ASYSYIRA’

Izin Nomor : 440/06-07/K-R.Inap/DKK/II/2019

Jln. Angsa No. 2 Kompleks Patompo Makassar 90124
Telp. (0411) 851 063, Fax (0411) 874104, Email: klinikasyira@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya, Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:
Nama :
Umur/Kelamin :
Alamat :
Bukti Diri/KTP :
Dengan Ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya Telah Memberikan
PERSETUJUAN
Untuk melakukan tindakan medis berupa**
……………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri*/istri/suami*/anak*/Ayah*/Ibu*/Keluarga saya*, dengan
Nama :
Umur/Kelamin :
Alamat :
Dirawat di :
Nomor Rekam Medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Dan setuju dilakukan tindakan medis lebih lanjut dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Saksi-saksi dokter/operator yang membuat

pernyataan
Tanda tangan tanda tangan tanda tangan

1.

(……………………) (………………………) (..

……………………)
nama jelas nama jelas nama jelas

2. dokter/anesthesiolog

(…………….…….…..) (.……………………………….)
Nama jelas nama jelas

 Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

 Lingkari dan coret yang lain