KLINIK KIRANA MEDIKA LESTARI

Jln.. Raya Desa Kapur Komplek Rukan Gading Garden 2 No. 1, Kelurahan Kapur
Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Kubu Raya, Kalimantan Barat, Telp. 081254465486
email :kiranamedikalestari21@gmail.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :
2. Umur/Jenis Kelamin :
3. Alamat Jelas :
4. Nomor Identitas Diri :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan :
1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat Jelas :
5. Tindakan :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter.
d. Tujuan,sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan
berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana maupun
perdata.
e. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Kubu Raya,………………….
Dokter Yang Membuat Pernyataan

(………………………….) (………………………………)
 KLINIK KIRANA MEDIKA LESTARI
Jln.. Raya Desa Kapur Komplek Rukan Gading Garden 2 No. 1, Kelurahan Kapur
Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Kubu Raya, Kalimantan Barat, Telp. 081254465486
email :kiranamedikalestari21@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)
Umur/ Tggl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *orang tua/ *suami/ *istri/ *anak/ *wali
dari :
Nama : (L/P)
Umur/ Tggl Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa

.............................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Kubu Raya, .........................,20....

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan,

(........................................) (.............................................)
Saksi,

( ...................................)
 KLINIK KIRANA MEDIKA LESTARI
Jln.. Raya Desa Kapur Komplek Rukan Gading Garden 2 No. 1, Kelurahan Kapur
Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Kubu Raya, Kalimantan Barat, Telp. 081254465486
email :kiranamedikalestari21@gmail.com