PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAISELAN
Alamat : Jl. Batin Tikal Kode Pos : 33675

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

TB MDR ( MULTIDRUG RESISTENCE )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN TERHADAP PENGOBATAN TB MDR TERHADAP

SAYA*Bernama...............................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan – kemungkinan yang akan timbul apabila saya Menolak Tindakan Pengobatan
TB MDR berupa Suntikan dan Pemberian Obat.
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter dan tenaga
medis.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menola utuk dilakukan tindakan medis
yang telah di anjurkan.
4. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis terebut di atas telah saya mengerti akan berdampak
pada proses penyembuhan, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana maupun
perdata.
5. Dan saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan medis tersebut.
Demkian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihk manapun.

Sungaiselan, 24 September 2018

Yang membuat pernyatakan, Saksi I dan II

(..........................................) (..................................) (...................................)