Anda di halaman 1dari 10

FORM PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH

NAMA SD : MI NURUL HUDA TANGGAL :


DESA : SAMPORA PUSKESMAS : CISAUK

HASIL PEMERIKSAAN
JUMLAH MURID TERDAFTAR JUMLAH MURID DIPERIKSA
NO SUSPEK KUSTA KETERANGAN
KELAS JUMLAH KELAS JUMLAH PB MB
1 KELAS I KELAS I
A. LAKI-LAKI 29 A. LAKI-LAKI 28 0 0 0
B.PEREMPUAN 15 B.PEREMPUAN 15 0 0 0

2 KELAS II KELAS II
A. LAKI-LAKI 15 A. LAKI-LAKI 15 0 0 0
B.PEREMPUAN 14 B.PEREMPUAN 14 0 0 0

3 KELAS III KELAS III


A. LAKI-LAKI 17 A. LAKI-LAKI 16 0 0 0
B.PEREMPUAN 18 B.PEREMPUAN 18 0 0 0

4 KELAS IV KELAS IV
A. LAKI-LAKI 18 A. LAKI-LAKI 18 0 0 0
B.PEREMPUAN 21 B.PEREMPUAN 20 0 0 0

5 KELAS V KELAS V
A. LAKI-LAKI 15 A. LAKI-LAKI 15 0 0 0
B.PEREMPUAN 12 B.PEREMPUAN 12 0 0 0

6 KELAS VI KELAS VI
A. LAKI-LAKI 19 A. LAKI-LAKI 18 0 0 0
B.PEREMPUAN 12 B.PEREMPUAN 11 0 0 0
205 200 0 0 0

Mengetahui Pelaksana Program


Kepala UPT Puskesmas Cisauk
dr Lidia Arita Nur Afrianty Mala
NIP.197312232005012005 NIP.1972040719972032003
FORM PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH

NAMA SD : MI NURUL IMAN TANGGAL :


DESA : CIBOGO PUSKESMAS : CISAUK

HASIL PEMERIKSAAN
JUMLAH MURID TERDAFTAR JUMLAH MURID DIPERIKSA
NO SUSPEK KUSTA KETERANGAN
KELAS JUMLAH KELAS JUMLAH PB MB
1 KELAS I KELAS I
A. LAKI-LAKI 13 A. LAKI-LAKI 13 0 0 0
B.PEREMPUAN 14 B.PEREMPUAN 13 0 0 0

2 KELAS II KELAS II
A. LAKI-LAKI 16 A. LAKI-LAKI 15 0 0 0
B.PEREMPUAN 25 B.PEREMPUAN 25 0 0 0

3 KELAS III KELAS III


A. LAKI-LAKI 26 A. LAKI-LAKI 26 0 0 0
B.PEREMPUAN 11 B.PEREMPUAN 11 0 0 0

4 KELAS IV KELAS IV
A. LAKI-LAKI 15 A. LAKI-LAKI 15 0 0 0
B.PEREMPUAN 11 B.PEREMPUAN 11 0 0 0

5 KELAS V KELAS V
A. LAKI-LAKI 10 A. LAKI-LAKI 9 0 0 0
B.PEREMPUAN 13 B.PEREMPUAN 12 0 0 0

6 KELAS VI KELAS VI
A. LAKI-LAKI 16 A. LAKI-LAKI 16 0 0 0
B.PEREMPUAN 14 B.PEREMPUAN 14 0 0 0
184 180 0 0 0

Mengetahui Pelaksana Program


Kepala UPT Puskesmas Cisauk
dr Lidia Arita Nur Afrianty Mala
NIP.197312232005012005 NIP.1972040719972032003
FORM PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH

NAMA SD : SDN CISAUK TANGGAL : 29/08/2016


DESA : SAMPORA PUSKESMAS : CISAUK

HASIL PEMERIKSAAN
JUMLAH MURID TERDAFTAR JUMLAH MURID DIPERIKSA
NO SUSPEK KUSTA KETERANGAN
KELAS JUMLAH KELAS JUMLAH PB MB
1 KELAS I KELAS I
A. LAKI-LAKI 32 A. LAKI-LAKI 30 0 0 0
B.PEREMPUAN 28 B.PEREMPUAN 28 0 0 0

2 KELAS II KELAS II
A. LAKI-LAKI 51 A. LAKI-LAKI 50 0 0 0
B.PEREMPUAN 33 B.PEREMPUAN 32 0 0 0

3 KELAS III KELAS III


A. LAKI-LAKI 39 A. LAKI-LAKI 38 0 0 0
B.PEREMPUAN 36 B.PEREMPUAN 36 0 0 0

4 KELAS IV KELAS IV
A. LAKI-LAKI 35 A. LAKI-LAKI 35 0 0 0
B.PEREMPUAN 39 B.PEREMPUAN 38 0 0 0

5 KELAS V KELAS V
A. LAKI-LAKI 37 A. LAKI-LAKI 37 0 0 0
B.PEREMPUAN 43 B.PEREMPUAN 42 0 0 0

6 KELAS VI KELAS VI
A. LAKI-LAKI 41 A. LAKI-LAKI 41 0 0 0
B.PEREMPUAN 41 B.PEREMPUAN 41 0 0 0
455 448 0 0 0

Mengetahui Pelaksana Program


Kepala UPT Puskesmas Cisauk
dr Lidia Arita Nur Afrianty Mala
NIP.197312232005012005 NIP.1972040719972032003
FORM PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH

NAMA SD : SDN CISAUK TANGGAL : 29/08/2016


DESA : SAMPORA PUSKESMAS : CISAUK

HASIL PEMERIKSAAN
JUMLAH MURID TERDAFTAR JUMLAH MURID DIPERIKSA
NO SUSPEK KUSTA KETERANGAN
KELAS JUMLAH KELAS JUMLAH PB MB
1 KELAS I KELAS I
A. LAKI-LAKI 32 A. LAKI-LAKI 30 0 0 0
B.PEREMPUAN 28 B.PEREMPUAN 28 0 0 0

2 KELAS II KELAS II
A. LAKI-LAKI 51 A. LAKI-LAKI 50 0 0 0
B.PEREMPUAN 33 B.PEREMPUAN 32 0 0 0

3 KELAS III KELAS III


A. LAKI-LAKI 39 A. LAKI-LAKI 38 0 0 0
B.PEREMPUAN 36 B.PEREMPUAN 36 0 0 0

4 KELAS IV KELAS IV
A. LAKI-LAKI 35 A. LAKI-LAKI 35 0 0 0
B.PEREMPUAN 39 B.PEREMPUAN 38 0 0 0

5 KELAS V KELAS V
A. LAKI-LAKI 37 A. LAKI-LAKI 37 0 0 0
B.PEREMPUAN 43 B.PEREMPUAN 42 0 0 0

6 KELAS VI KELAS VI
A. LAKI-LAKI 41 A. LAKI-LAKI 41 0 0 0
B.PEREMPUAN 41 B.PEREMPUAN 41 0 0 0
455 448 0 0 0

Mengetahui Pelaksana Program


Kepala UPT Puskesmas Cisauk
dr Lidia Arita Nur Afrianty Mala
NIP.197312232005012005 NIP.1972040719972032003
FORMAT KONTAK SURVEY

PUSKESMAS : CISAUK
NAMA PENDERITA : Rendi Setiawan
ALAMAT : Cisauk Kaler RT 07/04
TANGGAL : 31 Agustus 2016

NAMA yANG DIKONTAK UMUR HASIL KONTAK


NO KETERANGAN
SURVEY L P SUSPEK PB NB
1 Aripin 25 0 0 0 Ayah
2 Atikah 23 0 0 0 Ibu
3 Eki 17 0 0 0 Kakak Kandung
4 Mini 35 0 0 0 Tetangga
5 Ipit 13 0 0 0 Tetangga
6 Manda 10 0 0 0 Tetangga
7 Abi 8 0 0 0 Tetangga
8 Supandi 40 0 0 0 Tetangga
9 Sapnah 38 0 0 0 Tetangga
10 Delsa 18 0 0 0 Tetangga
11 Siti Khodijah 12 0 positip 0 Tetangga

Mengetahui Pelaksana Program


Kepala UPT Puskesmas Cisauk

dr Lidia Arita Nur Afrianty Mala


NIP.197312232005012005 NIP.1972040719972032003
MAT KONTAK SURVEY

Anda mungkin juga menyukai