ASUHAN KEPERAWATAN WOUND CARE (ULKUS DIABETIKUM)

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS

DI UPTD PUSKESMAS SUNGAISELAN

META SUSANTI
NIM 2010152p

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES CITRA DELIMA

KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
T.A 2020/2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes Mellitus adalah penyakit kronik progresif yang ditandai dengan
ketidakmampuan tubuh untuk melakukan metabolism karbohidrat, lemak dan
protein, mengarah pada hiperglikemia(kadar glukosa darah tinggi). Diabetes
Mellitus (DM) kadang dirujuk sebgai ‘gula tinggi’, baik oleh pasien maupun penyedia
layanan kesehatan.Pemikiran dari hubungan gula dengan DM adalah sesuai karena
lolosnya sejumlah besar urine yang mengandung gula ciri dari DM yang tidak
terkontrol. Walaupun hiperglikemia memainkan sebuah peran penting dalam
perkembangan komplikasi terkait DM, kadar yang tinggi dari glukosa darah hanya
satu komponen dari proses patologis dan manifestasi klinis yang berhubungan
dengan DM. Proses patologis dan factor resiko lain adalah penting dan terkadang
merupakan factor independen. Diabetes mellitus dapat berhubungan dengan
komplikasi serius, namum orang dengan DM dapat mengambil cara – cara
pencegahan untuk mengurangi kemungkinan kejadian tersebut (Black, 2014, p. 631).
DM mungkin juga akibat dari gangguan – gangguan lain atau pengobatan. Defek
genetic pada sel beta dapat mengarah perkembangan DM. Beberapa hormone
epinefrin merupakan antagonis atau menghambat insulin. Jumlah berlebihan dari
hormone – hormone ini (seperti akromegali, sindrom cushing, glukagonoma, dan
feokromositoma) menyebabkan DM. selain itu obat – obatan tertentu
(glukokortikoid dan triazid) mungkin menyababkan DM (Black, 2014, p. 632)

B. Tujuan Pelaksanaan Studi Kasus

1. Untuk mengetahui cara pengkajian menganalisis data dan merumuskan diagnose
keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetikum.
2. Untuk mengetahui cara menyusun rencana asuhan keperawatan pasien dengan
ulkus diabetikum
3. Untuk mengetahui cara melaksanakan tindakan keperawatan pasien dengan
ulkus diabetikum
Untuk mengetahui cara mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pasien dengan ulkus
diabetikum.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi
Diabetes Mellitus adalah penyakit metabolisme yang merupakan suatu kumpulan
gejala yang timbul pada seseorang karena adanya peningkatan kadar glukosa darah di
atas nilai normal (Kemenkes, 2013).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit
tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2009).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas
akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat
Diabetes (Andyagreeni, 2010).

B. Anatomi Fisiologi Kulit

1. Anatomi kulit
Kulit adalah ‘selimut’ yang mnutupi permukaan tubuh dan memiliki fungsi
utama sebagai pelindung dari berbagai macam gangguan dan rangsangan luar.
Luas kulit pada manusia rata-rata ± 2 meter persegi, dengan berat 10 kg jika
dengan lemaknya atau 4kg jika tanpa lemak (Tranggono,2007). Kulit, organ
terbesar tubuh, membentuk 15% dari seluruh berat badan orang dewasa.
(Wysocki,2007).
Kulit memiliki dua lapisan, yaitu epidermis dan dermis. Dua lapisan tersebut
dibatasi oleh membran yang sering disebut sebagai penghubung drmal-epidermal.
Epidermi, atau lapisan yang paling atas, memiliki beberapa lapisan. Stratum
korneum merupakan lapisan terluar epidermis yang tipis. Stratum korneum ini
terdiri atas sel datar, sel mati, dan sel yang mengandung keratin. Sel ini terbentuk
dari lapisan epidermis yang paling dalam, yang biasanya disebut lapisan basal. Sel
pada lapisan basal membagi, mengembangbiakkan, dan bermigrasi menuju
permukaan epidermis. Setelah sel mencapai stratum korneum, sel menjadi datar
dan mati. Startum korenum yang tipis ini melindungi sel dan jaringan yang berada
di bawahnya dari dehidrasi dan mencegah masuknya agen kimia tertentu serta
 memungkinkan evaporasi air dari kulit dan absorpsi obat topikal tertentu.
(Potter&Perry,2010)
Dermis, lapisan kulit yang paling dalam, memiiki daya rentang, pendukung
mekanik, dan memberikan perlindungan pada tulang, otot, dan organ yang berada
di bawahnya. Dermis berbeda dari epidermis yang sebagian besar terdiri atas
jaringan penghubung dan beberapa sel kulit. Kolagen (proein fibrosa yang keras),
pembuluh darah, dan saraf yang berada di lapisan dermal. Fibroblas, yang
bertanggung jawab untuk pembentukan kolagen, adalah jenis sel yang khusus di
antara dermis.(Potter&Perry,2010)
2. Fisiologi kulit
Sama halnya dengan jaringan pada bagian tubuh lainnya, kulit juga
melakukan resprasi(bernafas), menyerap oksigen dan mengeluarkan
karbondioksida. Namun, respirasi kulit sangat lemah. Kulit lebih banyak
menyerap oksigen yang diambil dari aliran darah, dan hanya sebagian kecil yang
diambil dari lingkungan luar / udara. Begitu pula dengan karbondioksida yang
dikeluarkan, lebih banyak melalui aliran darah dibandingkan dengan yang
dihembuskan melalui udara (Tranggono,2007).
Kulit memiliki fungsi utama sebagai pelindung dari berbagai macam
gangguan dan rangsangan dari luar. Fungsi perlindungan ini terjadi melalui
mekanisme biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus
(keratinisasi dan pelepsan sel-sel yang sudah mati), pembentukan pigmen
melanin untuk melindungi kulit dari sinar ultraviolet, sebagai peraba dan perasa,
serta pertahanan terhadap infeksi dari luar.Kulit juga mencegah dari dehidrasi,
menjaga kelembaban kulit, pengaturan suhu, serta memiliki sifat penyembuhan
diri. (Potter&Perry, 2010)
1. Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan
merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling
tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 %
dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis
terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam)
:
 a. Stratum Korneum
Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
b. Stratum Lusidum
Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki
dantelapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
c. Stratum Granulosum
Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah
dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula
keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel
Langerhans.
d. Stratum Spinosum
Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap
filamenfilame tersebut memegang peranan penting untuk
mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan
mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum
basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel
Langerhans.
e. Stratum Basale (Stratum Germinativum)
Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam
pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap
28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan
faktor lain.Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit. Fungsi
Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D
(Tranggono,2007).
2. Dermis (lapisan jangat)
Pada lapisan dermis memiliki ketebalan 3-5 mm, merupakan anyaman
serabut kolagen dan elastis yang bertanggung jawab untuk sifat-sifat penting
dari kulit. Dermis mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, gelembung
rambut, kelenjar lemak (sebasea), kelenjar keringat, otot dan serabut saraf
(Tranggono,2007).
 3. Hypodermis (lapisan lemak)
Pada lapisan ini terdapat cukup banyak jaringan lemak (panniculus
adiposus) yang tersusun dalam lapisan. Jaringan lemak subkutan ini terutama
berfungsi memberi perlindungan terhadap dingin dan disamping itu
merupakan cadangan energi (Tranggono,2007).
C. Etiologi
Menurut Suriadi dalam Purbianto (2007); Robert (2000) penyebab dari luka
diabetes antara lain:
a. Diabetik neuropati
Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes mellitus yang
dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi ini sistem saraf yang
terlibat adalah saraf sensori, motorik dan otonom. Neuropati perifer pada
penyakit diabetes meliitus dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik,
sensoris dan autonom.Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan
kelemahan otot, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motorik dapat
menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw
toes,kontraktur tendon achilles) dan bersama dengan adanya neuropati
memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat
rusakanya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga
memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut autonom yang terjadi
akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan
terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris
dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot (Cahyono, 2007).
b. Pheripheral vascular diseases
Pada pheripheral vascular disease ini terjadi karena adanya arteriosklerosis dan
ateoklerosis. Pada arteriosklerosis terjadi penurunan elastisitas dinding arteri
sedangkan pada aterosklerosis terjadi akumulasi “plaques” pada dinding arteri
berupa; kolesterol, lemak, sel-sel otot halus, monosit, pagosit dan kalsium. Faktor
yang mengkontribusi antara lain perokok, diabetes, hyperlipidemia dan
hipertensi.
c. Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak disadarinya trauma
akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil atau trauma yang berulang, seperti
 pemakaian sepatu yang sempit menyebabkan tekanan yang berkepanjangan
dapat menyebabkan ulserasi pada kaki.
d. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes mellitus, infeksi
biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia merusak respon immunologi, hal
ini menyebabkan leukosit gagal melawan patogen yang masuk, selain itu iskemia
menyebabkan penurunan suplai darah yang menyebabkan antibiotik juga efektif
sampai pada luka.
D. Patofisiologi Ulkus Diabetes Melitus
Salah satu komplikasi dari DM adalah neuropati, berupa berkurangnya sensasi di
kaki dan sering dikaitkan dengan luka pada kaki (American Diabetes Association.
Standard of medical care in diabetes-2015). Neuropati perifer menyebabkan hilangnya
sensasi di daerah distal kaki yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki
bahkan amputasi (PB Perkeni; 2011). Neuropati sensori motorik kronik adalah jenis yang
sering ditemukan dari neuropati diabetikum. Seiring dengan lamanya waktu menderita
diabetes dan mikroangiopati, maka neuropati diabetikum dapat menyebabkan ulkus
pada kaki, deformitas bahkan amputasi. Ulkus kaki pada neuropati sering kali terjadi
pada permukaan plantar kaki yaitu di area yang mendapat tekanan tinggi, seperti area
yang melapisi kaput metatarsal maupun area lain yang melapisi deformitas tulang. Ulkus
kaki diabetik berkontribusi terhadap >50% ulkus kaki penderita diabetes dan sering
tidak menimbulkan rasa nyeri disertai lebam (Bilous R,2014).
Neuropati perifer merupakan penyebab ulserasi yang susah dikontrol pada kaki
penderita DM. Hilangnya sensasi mengakibatkan hilangnya nyeri dan dapat disertai oleh
kerusakan kulit baik karena trauma maupun tekanan sandal dan sepatu yang sempit yang
dipakai penderita sehingga dapat berkembang menjadi lesi dan infeksi (Schteingart
DE,2005). Orang yang menderita DM ≥ 5 tahun berkemungkinan hampir dua kali untuk
menderita ulkus dibandingkan dengan orang yang menderita DM kurang dari 5 tahun
(Purwanti OS,2013).
Semakin lama seseorang menderita DM maka semakin besar peluang untuk
menderita hiperglikemia kronik yang pada akhirnya akan menyebabkan komplikasi DM
berupa retinopati, nefropati, PJK, dan ulkus diabetikum(Roza RL,2015). Meskipun
gambaran klinis DM tipe 1 dan tipe 2 memiliki perbedaan, misalnya pada DM tipe 1 dapat
mengancam hidup penderitanya, memiliki gejala yang berat dan membutuhkan insulin
namun pada DM tipe 2 sedikit memberi gejala bahkan diabaikan oleh pasien. Namun
komplikasi diantara keduanya sama untuk menimbulkan kelainan profil lipid dalam
darah yang dapat memicu penyakit kardio vaskular, nefropati dan hipertensi. Selain itu
juga ditemukan komplikasi lain berupa, retinopati dan neuropati (Bilous R,2014). Luka
yang timbul secara spontan maupun karena trauma dapat menyebabkan luka terbuka
yang mampu menghasilkan gas gangren berakibat terjadinya osteomielitis (Kartika
RW,2017). Gangren kaki merupakan penyebab utama dilakukan amputasi kaki kaki
nontraumatik (Schteingart DE,2005). Penderita DM sangat rentan mengalami amputasi
disebabkan kondisi penyakit yang kronik dan risiko komplikasi yang lebih besar (Sadikin
LM,2013).
E. Pathway Ulkus Diabetes Melitus

(Smeltzer&Bare,2000)
F. Manifestasi klinik
Ulkus diabetikum akibat mikriangiopati disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan teraba hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangiopati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5P
yaitu:
1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kepucatan)
3. Paresthesia (kesemutan)
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:
1. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
2. Stadium II : terjadi klaudikasio(rasa sakit) intermiten.
3. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat.
4. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
(Smeltzer dan Bare, buku ajar keperawatan medical bedah 2006 : 1220).
G. Penatalaksanaan
1. Medis
Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi :
a. Obat hiperglikemik oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1. Pemicu sekresi insulin
2. Penambah sensitivitas terhadap insulin
3. Penghambat glukoneogenesis
4. Penghambat glukosidase alfa
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1. Penurunan berat badan yang cepat
2. Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis
3. Ketoasidosis diabetik
4. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
 c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa
darah.
2. Keperawatanan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain
dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan
ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan
larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa
steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh
terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Menurut
Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada
Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah,
sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya
komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik :
1. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan
semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah
kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
2. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
3. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara
optimal.
4. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan
kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.
 5. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan
mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
6. Kontrol nutrisi dan metabolik
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12
gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita
DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan
komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau
inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat
membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan
hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga
kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien
secara total.

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN
1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm
2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5=necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka

4. GOA(lubang pada luka yang 1= tidak ada
ada di bawah jaringan sehat)
5. TIPE JARINGAN NEKROSIS
6. JUMLAH JARINGAN NEKROSIS
7. TIPE EKSUDATE
8. JUMLAH EKSUDATE
9. WARNA KULIT SEKITAR 1=pink atau normal
LUKA
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4=jelas,tidak menyatu dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic, paruttebal/ hyperkeratonic
2= goa< 2 cm di diarea manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggi rluka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5= goa> 4 cm di area manapun
1 = Tidak ada
2 = Putih atau abu-abu jaringan mati dan atau slough
yang tidak lengket (mudah dihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada jaringan parut palsu
berwarna hitam (black eschar)
5 = lengket berbatas tegas, keras dan ada black eschar
1 = Tidak tampak
2=< 25% dari dasar luka
3=25% hingga 50% dari dasar luka
4 = > 50% hingga< 75% dari dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar luka
1= tidakada
2= bloody
3=serosanguineous
4= serous
5= purulent
1= kering
2= moist
3=sedikit
4=sedang
5= banyak
2=merah terang jika di tekan
 3= putih atau pucat atau hipopigmentasi 4=merah
gelap / abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10. JARINGAN EDEMA 1=no swelling atau edema
2=non pitting edema kurang dari< 4 mm di sekitar
luka
3=non pitting edema > 4 mm disekitar luka
4=pitting edema kurang dari< 4 mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema > 4 mm
11. PENGERASAN JARINGAN 1 = Tidak ada
TEPI 2=Pengerasan< 2 cm di sebagian kecil sekitar luka
3=Pengerasan
2-4 cm menyebar< 50% di tepi luka 4=Pengerasan 2-
4 cm menyebar> 50% di tepi luka
5=pengerasan> 4 cm di seluruh tepi luka
12. JARINGAN GRANULASI 1= kulit utuh atau stage 1
2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi
2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
1. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
2) Insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan
2) Kebiasaan olah raga
3) ADL (Activity Dalily Living) meliputi makan, toileting, kebersihan,
berpakaian
4) Bantuan ADL
5) Kekuatan otot dari ektremitas atas maupun bawah ditunjukkan dengan
skala 5-1
6) ROM ditentukan dengan ROM aktif atau pasif
7) Resiko untuk cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung
2) Edema esktremitas
3) Tekanan darah dan nadi yang diukur dalam posisi berbaring dan duduk
4) Tekanan vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
Meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2
3) Kemampuan bernafas
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi.
2. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi, meliputi :
1) Tingkat pendidikan
2) Kurang pengetahuan
 3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi

3. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat

4. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
5. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi
3) Metode KB yang digunakan
4) Pemeriksaan SADARI
5) Pemeriksaan papsmear
 6. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
2) Kemampan untuk mengatasi
3) Perilaku yang menampakkan cemas
7. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
8. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
b. Penyakit autoimune
c. Tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
9. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri)
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
3) Regio (dimana letaknya)
4) Scala (berapa skalanya)
5) Time (waktu)
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai
10. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan)
Nursing Care Plan
Diagnosa Keperawatan/Assessment
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul bagi pasien dengan ulkus
diabetikum berdasarkan NANDA-I (2018-2020) yaitu :
a. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan
b. Hambatan mobilitas fisik berhuungan dengan kaku sendi
c. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
d. Gangguan citra tubuh berbuhungan dengan perubahan persepsi diri
e. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan pada kaki
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sekresi
Intervensi
a. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan
Tujuan : Kebutuhan tidur pasien dapat terpenuhi dan tidak mengalami
gangguan.
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Pola tidur tidak terganggu
2. Tidur dari awal sampai habis malam hari secara konsisten
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Monitor pola tidur pasie dan catat kondisi fisik dan atu psikologis keadaan
yang mengganggu tidur
2. Bantu untuk menghilangkan situasi stress sebelum tidur

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi

Tujuan : Pasien dapat bergerak dan beraktifitas secara normal
Kriteria Hasil berdasarkan NOC :
1. Keseimbangan tubuh pasien baik
2. Pasien dapat berjalan normal
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Instruksikan individu terkait tipe aktivitas fisik yang sesuai dengan derajat
kesehatan, kolaborasikan dengan dokter atau dan ahli terapi fisik.
2. Dampingi individu pada saat mengembangkan program laatihan untuk
memnuhi kebutuhannya
c. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
Tujuan : Pasien memperoleh informasi tentang penyakitnya
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Peningkatan kesadaran akan kesehatan
2. Kecemasan berkurang
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Gunakan strategi untuk meningkatkan pemahaman pasien
2. Berikan pendidikan kesehatan satu per satu konseling jika memungkinkan

d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan persepsi diri

Tujuan : Pasien memiliki kepercayaan diri terhadap perubhan pada
dirinya
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Citra tubuh pasien meningkat
2. Ada peningkatan kesadaran diri
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Bntu pasien untuk mengidentifikasi bagian dari tubuhnya yang memiliki
persepsi positif terkati dengan tubuhnya.
2. Ajarkan untuk meilhat pentingnya respon mereka terhadapperbuhan tubuh
dan penyesuaian di masa depan dengan cara yang tepat

e. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan pada kaki

Tujuan : Pasien terhindar dari risiko jatuh
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Risiko jatuh kecil
2. Kondisi pasien dan lingkungan aman
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2. Instruksikan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker, dengan
tepat
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sekresi
Tujuan : Mengembalikan kondisi normal kulit pasien
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Granulasi meningkat
2. Ukuran luka semakin berkurang
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Monitor karakterisktik luka termsuk drainase, warna, ukuran dan bau
2. Anjurkan pasien/anggota keluarga pada prosedur perawatan luka.
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Meta Susanti
Semester/Tingkat : 6 ( ENAM )
Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Sungaiselan
Tanggal Pengkajian : 02 September 2021

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. S
2. Umur : 55 tahun
3. Alamat : jl. Batin Tikal, Sungaiselan
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : -
6. Nomor Rekam Medis : -
7. Bangsal :-

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengeluh ada luka pada ujung ibu jari kaki akibat terantuk pafing
halaman ketika hendak ke Masjid.
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Nadi : 84 x/ menit
- Suhu : 36 0C
- Respirasi : 18 x/ menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus
 c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1 Soman

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : minum obat yang beli di warung
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan sering beraktivitas seperti jalan dari
tempat tidur sampai di ruang tamu

f. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Pasien memiliki KIS (Kartu Indonesia Sehat)

g. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Prontosan Ketebalan Menghilangkan biofilm dan
1mm-1cm mencegah infeksi
2. Insulin 2x 10 ml Mengubah gula menjadi Sebelum
sehari, energi pasien
injeksi IM makan
3. Folic Acid 3x1 tablet Untuk menormalkan sel
sehari, via darah merah dan mencegah
oral terjadinya anemia
4. Candesartan 1x1 tablet Untuk menurunkan tekanan
sehari, via darah
oral

Riwayat alergi obat : - (tuliskan jenis obatnya : tidak ada)

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 68 kg dan BB sekarang : 64 kg
2) Tinggi Badan : 155 cm
3) IMT : BB Sekarang/TB (cm2) = 64/2,4
= 26 (Over weight)

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Tidak ada data yang abnormal

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : rambut putih
Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa bibir : kering
Turgor kulit : elastis
 d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
Pasien makan 2 x sehari (Pagi dan siang makan nasi putih,sayur,susu full cream
setiap hari dan air putih 1800 mL
Riwayat alergi makan : - (tuliskan jenis makanan : tidak ada)

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di

rumah sakit:
Aktivitas klien di bantu atau memakai alat bantu walker

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Klien tida mempunyai masalah dalam kemampua menelan

g. Cairan masuk
Infus : tidak ada
Cairan : 1800 mL
Air metabolisme : 5 x BB/24 jam = 5 x 64 = 320/hari

h. Cairan keluar
Urine : 1000 mL
Muntah : tidak ada
IWL : 15 x BB/24 jam = 15 x 64 = 960/hari

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Input (cairan masuk) – Output (cairan keluar) = 2120-1960 = 160

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
Auskultasi : terdengar bising usus 10x/menit (normal)
Palpasi : tidak nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : terdengar timpani

2. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Pasien mengatakan BAK 2-3x sehari, jumlah urine 1000 mL
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah 1000 Ml, warna kuning jernih
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Tidak ada
 2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Turgor kulit pasien normal, warna sawo matang, dan suhu 360C

Gambar Luka ketika pengkajian

Ketika pengkajian pada perawatan pertama didapat pasien memiliki luka

Diabetes Melitus pada punggung kaki sebelah kiri dengan panjang luka 9 cm
dan lebar 2 cm. Kedalaman luka mencapai dermis, dengan tepi luka terlihat dan
menyatu dengan dasar luka. Tidak terdapat goa, tidak ada jaringan nekrosis serta
terdapat sedikit eksudat dengan jenis serosanguineous. Warna sekitar luka pink
dengan epitelisasi sebanyak 75% dan jaringan granulasi sebanyak 25%. Kondisi
luka pada pasien Ny.S secara umum sudah membaik dan telah mencapai tahap
proliferasi.

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN HASIL

1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm

2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm 9 x 2 = 18 cm2 (3)
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm

2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3 2

4= stage 4
5=necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat 2
 2= batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka
4=jelas,tidak menyatu dengan dasar
luka, tebal
5= jelas, fibrotic, paruttebal/
hyperkeratonic
4. GOA(lubang pada luka 1= tidak ada 1
yang ada di bawah 2= goa< 2 cm di diarea manapun
jaringan sehat) 3= goa 2-4 cm < 50 % pinggi rluka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka 5=
goa> 4 cm di area manapun

5. TIPE JARINGAN 1 = Tidak ada

NEKROSIS 2 = Putih atau abu-abu jaringan mati
dan atau slough yang tidak lengket
(mudah dihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
1
4 = Lengket, lembut dan ada jaringan
parut palsu berwarna hitam (black
eschar)
5 = lengket berbatas tegas, keras dan
ada black eschar

6. JUMLAH JARINGAN 1 = Tidak tampak

1
NEKROSIS 2=< 25% dari dasar luka
3=25% hingga 50% dari dasar luka
4 = > 50% hingga< 75% dari dasar
luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar luka
7. TIPE EKSUDATE 1= tidak ada
2= bloody
3=serosanguineous 3

4= serous
5= purulent
8. JUMLAH EKSUDATE 1= kering
2= moist
3=sedikit 2

4=sedang
5= banyak
9. WARNA KULIT 1=pink atau normal 1
SEKITAR LUKA 2=merah terang jika di tekan
3= putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi
10. JARINGAN EDEMA 1=no swelling atau edema
2=non pitting edema kurang dari< 4
mm di sekitar luka
3=non pitting edema > 4 mm disekitar 1
luka 4=pitting edema kurang dari< 4
mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema > 4 mm
11. PENGERASAN 1 = Tidak ada 2=Pengerasan< 2 cm di
JARINGAN TEPI sebagian kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm menyebar<
50% di tepi luka
1
4=Pengerasan 2-4 cm menyebar>
50% di tepi luka 5=pengerasan> 4 cm
di seluruh tepi luka

12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1

4
GRANULASI 2= terang 100 % jaringan granulasi
 3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi
2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi 2

4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 24

3. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : klien istirahat 8 jam sehari
2) Insomnia : klien tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2) Kebiasaan olah raga : Klien jarang berolahraga
3) ADL
a) Makan : mandiri
b) Toileting : mandiri
c) Kebersihan : dibantu
d) Berpakaian : mandiri
4) Bantuan ADL : dibantu sebagian
5) Kekuatan otot :
5 5
5 3

6) ROM : aktif
7) Resiko untuk cidera : tidak ada

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada
2) Edema esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
 a) Berbaring : tidak terkaji
b) Duduk : 120/90 mmHg
4) Tekanan vena jugularis : tidak terkaji

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas atau luka
b) Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak nyeri tekan
tidak ada pembesaran jantung
c) Perkusi : terdengar redup
d) Auskultasi : S1 S2 terdengar reguler

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak ada
2) Penggunaan O2 : tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : spontan, normal
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) :
Tidak ada gangguan pada pernafasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi ,tidak ada
benjolan
b) Palpasi : ekspansi dada normal ,teraba taktil fremitus
c) Perkusi : terdengar sonor
d) Auskultasi : terdengar vesikuler

4. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Sekolah Dasar
2) Kurang pengetahuan : pasien mengatakan kurang
pengetahuan mengenai tanda dan
gejala DM
3) Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan kurang
pengetahuan tentang pentingnya
aktifitas untuk kesembuhan luka
DM
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : pasien tidak mengalami
disorientasi waktu, tempat, dan
orang
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : pasien menggunakan alat bantu
walker
4) Penginderaan : baik

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : jawa-indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada
5. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : pasien merasa cemas saat mengetahui
akan di buka lukanya yang terletak di bagian punggung kaki kiri
2) Perasaan putus asa/kehilangan : tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4) Adanya luka/cacat : terdapat luka diabetes di punggung
kaki kanan dan ibu jari dan jari
telunjuk telah diamputasi

6. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : menikah
2) Orang terdekat : keluarga
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : terdapat perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain : tidak ada

7. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Periode menstruasi : tidak ada
3) Metode KB yang digunakan : tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI : tidak ada
5) Pemeriksaan papsmear : tidak ada

8. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien mengatakan cemas akan
Penyakitnya dan takut lukanya akan
keluar darah
2) Kemampan untuk mengatasi :pasien mengatakan mengatasi
cemasnya dengan beribadah
3) Perilaku yang menampakkan cemas : pasien nampak gelisah saat
akan dirawat lukanya dan
tidak bisa tidur memikirkan
akan di rawat lukanya

9. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti: mengikuti pengajian di
sekitar rumah
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : pasien berpartisipasi dengan
baik
3) Kegiatan kebudayaan : tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : berdiskusi dengan keluarga
 10. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : pasien tidak mempunyai alergi
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : pasien tidak mengalami gangguan
thermorelugasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap) : tidak ada.

11. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tidak ada
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : tidak ada
3) Regio (dimana letaknya) : tidak ada
4) Scala (berapa skalanya) : tidak ada
5) Time (waktu) : tidak ada
b. Rasa tidak nyaman lainnya : kaku pada
pergelangan kaki kanan
c. Gejala yang menyertai : tidak ada

12. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : pertumbuhan dan
perkembangan pasien baik
b. DDST (Form dilampirkan) : tidak ada
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : tidak ada

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga Interpretasi

Satuan
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
02 Sept GDS 140 70-130 Mg/dl
2021
ANALISA DATA
Nama Inisial Klien :Ny.S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Bangsal :
Tanggal Data
No Dan Jam Data Subyektif Data Obyektif Etiologi Problem
Pengkajian (Gejala) (Tanda)

- Pasien
mengatakan
kurang
pengetahuan
tentang tanda dan
gejala dari
penyakitnya serta
pentingnya
1. aktivitas untuk DM
- Pasien hanya
- Pasien tampak Kurang
beraktivitas Defisien
cemas ( saat akan sumber
seperti jalan dari dibuka pengetahuan
lukanya pengetahuan
tempat tidur takut keluar darah)
sampai di ruang
tamu
- Kekuatan otot
pada kaki kiri
pasien lemah :
5 5
5 3

- Pasien
• Panjang: 9 x 2 =
mengatakan
18 cm
mempunyai
• Kedalaman
luka pada kaki
luka: stage 2
kiri bagian
punggung kaki • Tepi luka: Batas Kerusakan
2. tepi terlihat Gangguan intregritas
- Pasien menyatu dengan sensasi kulit
mengatakan dasar luka
lukanya tidak • Goa : Tidak ada
sembuh goa
sembuh • Tipe jaringan
padahal sudah necrosis: Tidak
berjalan 2 ada
tahun • Jumlah jaringan
necrosis: Tidak
tampak
• Tipe eksudate:
serosanguineous
 • Jumlah
eksudate: moist
• Warna kulit
sekitar luka:
pink atau
normal
• Jaringan yang
edema: no
swelling atau
edema
• Pengerasan
jaringan tepi:
tidak ada
• Jaringan
granulasi: 25 %
• Epitelisasi: 75
% - 100 %

- Terdapat luka di
bagian punggung
kaki kiri :
- Ukuran : 9x2 = 18
cm
- Kedalaman : Stage
2
- Tepi luka : batas
tepi terlihat
menyatu dengan
dasra luka
- goa : tidak ada
- Tepi jaringan
3. nekrosis : tidak ada Stresor Ansietas
- Pasien cemas
- Jumlah jaringan
ketika akan
nekrosis : tidak
dilakukan
nampak
perawatan
- Eksudate :
- Pasien cemas
Serosangueneous
akan lukanya
(Moist)
- warna kulit sekitar
luka : pink
- Jaringan edema :
dema
- Pengerasan
jaringan tepi : tidk
ada
- Jaringan granulasi
: 25%
- Epitelisasi : 50-
75%
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Bangsal :
No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC) Rasional
dan Jam Keperawatan (NOC)
1. 02 Sept Defisien Setelah di lakukan O : -Observasi tanda- -Untuk mengetahui
2021 pengetahuan tindakan keperawatan tanda kesadaran tanda- tanda
09.30 berhubungan selama 3x kunjungan kesehatan yang kesadaran kesehatan
WIB dengan selama 2 minggu di terganggu yang terganggu
kurang harapkan masalah -Untuk memberikan
sumber defisien pengetahuan N : -Gunakan strategi pemahaman terkini
pengetahuan berhubungan dengan untuk meningkatkan tentang masalah
kurang sumber pemahaman kesehatan pada
pengetahuan dapat pasien
segera teratasi dengan - Untuk memberikan
kriteria hasil : E : Berikan pendidikan pemahaman terkini
1. Perilaku yang kesehatan satu persatu tentang masalah
meningkatkan atau konseling jika kesehatan pada
kesehatan 2-4 (ringan) memungkinkan pasien
2. Prosedur -Untuk mengetahui
penanganan membaik C : libatkan dengan gaya hidup pasien
1-3 (cukup) anggota keluarga dalam perilaku
3.Diet yang dianjurkan dalam pencapaian dan Kesehatan
baik 2-4 (ringan) rencana tindakan gaya
hidup atau modifikasi
perilaku kesehatan

2. 02 Sept Kerusakan Setelah di lakukan -Monitor, karakteristik - Untuk mengetahui

2021 jaringan kulit tindakan keperawatan luka termasuk karakteristik luka
10.00 b.d gangguan selama 4 x kunjungan drainase, warna, termasuk drainase ,
WIB sensasi selama 2 minggu di ukuran dan bau warna, ukuran dan
harapkan luka pada bau
pasien membaik - untuk memantau
dengan tujuan dan - Periksa luka setiap proses penyembuhan
kriteria hasil : kali perubahan balutan luka
1.Integritas jaringan - agar pasien /
kulit (1101) : - Anjurkan pasien / anggota keluarga
- sensasi (2-4) anggota keluarga pada mengetahui prosedur
- integritas kulit (2-3) prosedur perawatan perawatan luka yang
2. Penyembuhan luka : luka baik dan benar
sekunder - untuk mengetahui
- granulasi (2-3) -kolaborasikan dengan balutan luka yang
- ukuran luka pihak klinik untuk tepat untuk klien
berkurang (2-3) pemberian balutan luka
yang sesuai dengan
kondisi luka
3. 02 Sept Ansietas Setelah dilakukan 1. Kaji tanda non 1. Untuk mengetahui
2021 berhubungan tindakan selama 2x24 verbal dan verbal tanda non verbal dan
10.30WIB dengan jam diharapkan kecemasan verbal kecemasan
stressor masalah ansietas dapat 2.Bantu klien klien
teratasi dengan kriteria mengidentifikasi
hasil : situasi yang memicu 2. Untuk mengetahui
1. Tingkat Kecemasan kecemasan bersama klien situasi
: 3. Intruksikan klien yang memicu
- Perasaan gelisah (2- untuk menggunakan kecemasan
4) teknik relaksasi
- Serangan panik (2-4) distraksi 3. Untuk mengurangi
- Wajah tegang (3-4) - Menonton tv tingkat kecemasan
2. Tingkat Rasa Takut - bermain dengan cucu klien
- Tidak dapat 4. Berikan informasi
beristirahat (2-3) kepada keluarga untuk 4. Untuk mencegah
- Ketakutan (2-4) tidak memberitahu timbulnya kecemasan
kepada klien tentang pada klien
jadwal perawatan
5. Dorong keluarga 5. Agar klien merasa
untuk mendampingi lebih nyaman
klien
DOKUMENTASI KHUSUS PERAWATAN LUKA
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Seting Pelayanan :
Tanggal Foto Deskripsi Tindakan dan Paraf
Dressing Mhs/CI
02 sept Luka terdapat di Membuka balutan,
2021 punggung kaki mencuci luka,
kanan, tidak ada mengeringkan luka
goaterdapat dengan kasa steril,
jaringan granulasi desinfeksi,
25%, epitelisasi mengeringkan
75%, tidak ada kembali dengan
jaringan nekrosis, kassa steril,
jumlah eksudat memberikan obat
sedikit topikal (prontosan),
serosanguineous. melakukan dressing
dengan mami non
wovan pad dan
kassa, melakukan
pembalutan secara
oksklusif.
06 Sept Luka terdapat di Membuka balutan,
2021 punggung kaki mencuci luka,
kiri, jaringan mengeringkan luka
granulasi mulai dengan kasa steril,
berkurang, desinfeksi,
epitelisasi pada mengeringkan
perawatan kedua kembali dengan
tampak kassa
meningkat,tidak steril,memberikan
ada jaringan obat topikal
nekrosis, jumlah (prontosan),
eksudat sedikit melakukan dressing
serosanguineous. dengan mami non
wovan pad pad dan
kassa, serta
melakukan
pembalutan secara
oksklusif.
BATES- JENSEN WOUND ASSESMENT TOOL
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
ITEMS PENGKAJIAN
06/03/19 08/03/19 10/3/19
1. UKURAN 1= P X L < 4 cm 3 2 2 3
LUKA 2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1 2 2 2 2
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5=necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas 2 2 2 2
terlihat
2= batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar
luka
3= jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
4=jelas,tidak menyatu
dengan dasar luka,
tebal
5= jelas, fibrotic,
paruttebal/
hyperkeratonic
4. GOA (lubang 1= tidak ada 1 1 1 1
pada luka yang 2= goa< 2 cm di diarea
ada di bawah manapun
jaringan sehat) 3= goa 2-4 cm < 50 %
pinggi rluka
4= goa 2-4 cm > 50%
pinggir luka 5= goa> 4
cm di area manapun
5. TIPE 1 = Tidak ada 1 1 3 3
JARINGAN 2 = Putih atau abu-abu
NEKROSIS jaringan mati dan atau
slough yang tidak
lengket (mudah
dihilangkan)
3 = slough mudah
dihilangkan
4 = Lengket, lembut
dan ada jaringan parut
palsu berwarna hitam
(black eschar)
5 = lengket berbatas
tegas, keras dan ada
black eschar
6. JUMLAH 1 = Tidak tampak 1 1 1 2
JARINGAN 2=< 25% dari dasar
NEKROSIS luka
3=25% hingga 50%
dari dasar luka
4 = > 50% hingga<
75% dari dasar luka 5 =
75% hingga 100% dari
dasar luka
7. TIPE 1= tidakada 3 3 3 3
EKSUDATE 2= bloody
3=serosanguineous
4= serous
5= purulent
8. JUMLAH 1= kering 2 2 2 2
EKSUDATE 2= moist
3=sedikit
4=sedang
5= banyak
9. WARNA KULIT 1=pink atau normal 1 1 1 1
SEKITAR LUKA
 2=merah terang jika di
tekan
3= putih atau pucat
atau hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau
hyperpigmentasi
10. JARINGAN 1=no swelling atau 1 1 1 1
EDEMA edema
2=non pitting edema
kurang dari< 4 mm di
sekitar luka
3=non pitting edema >
4 mm disekitar luka
4=pitting edema
kurang dari< 4 mm
disekitar luka
5=krepitasi atau pitting
edema > 4 mm
11.PENGERASAN 1 = Tidak ada 1 1 1 1
JARINGAN 2=Pengerasan< 2 cm di
TEPI sebagian kecil sekitar
luka 3=Pengerasan 2-4
cm menyebar< 50% di
tepi luka 4=Pengerasan
2-4 cm menyebar>
50% di tepi luka
5=pengerasan> 4 cm di
seluruh tepi luka
12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 4 4 3 3
GRANULASI 1
2= terang 100 %
jaringan granulasi
3= terang 50 %
jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
 5= tidak ada jaringan
granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi 2 2 2 2
2= 75 % - 100 %
epitelisasi
3= 50 % - 75%
epitelisasi
4= 25 % - 50 %
epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 24 23 23 26
PARAF FAN ANAMA PETUGAS
EVALUASI
Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No Rekam Medis : Bangsal :
Diagnosa
Tanggal Para
No. Keperawat Evaluasi (Subjective,Objective,AssessmentAnalysis,Plan)
dan Jam f
an
1. 06 Sept Defisien S : pasien mengatakan kurang mengetahui tentang
11.15 pengetahua penyakit DM dan pentingnya aktifitas bagi kesembuhan
WIB n penyakit DM
berhubunga O : raut wajah pasien tampak kebingungan
n dengan
A : masalah keperawatan kurang pengetahuan belum
kurang
teratasi
sumber
pengetahua P - berikan pendidikan kesehatan tentang tanda dan gejala
n DM
- gunakan strategi untuk meningkatkan pemahaman
- libatkan dengan anggota keluarga dalam pencapaian
dan rencana tindakan
2. 06 Sept Kerusakan S : Pasien mengatakan pada kaki kiri terdapat luka Dm,
11.20 integritas dan pasien merasa kurang nyaman dengan lukanya
WIB kulit b.d O : raut wajah pasien tampak cemas karena luka yang
gangguan terdapat pada kaki kiri pasien sudah berjalan 2 tahun tetapi
sensasi tidak sembuh sembuh
A : masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P : Menjaga kelembaban kulit dan kebersihan kulit pasien
dengan cara membersihkan luka dan mengganti balutan
setiap 2 hari sekali

3 06 sept Ansietas S:
2021 berhubung - klien mengatakan cemas berkurang
11.30 an dengan - Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak
WIB stresor - Klien mengatakan lebih nyaman/rileks
O:
- Klien tampak lebih rileks saat dilakukan perawatan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. mengkaji tanda non verbal dan verbal kecemasan
2.membantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
3. mengintruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
distraksi
- Menonton tv
- bermain dengan cucu
4. Memberikan informasi kepada keluarga untuk tidak
memberitahu kepada klien tentang jadwal perawatan
5. menginstruksikan keluarga untuk mendampingi klien
 BAB VI
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Jadi, pada Kasus pasien Ny.S proses regenerasi jaringan luka masih terus berlanjut
yang mana saat ini luka tersebut telah masuk dalam fase proliferasi dengan
perbandingan antara jaringan granulasi sekitar 25% dan epitelisasi luka lebih dari
75%. Dalam dalam perawatan luka pada Ny.S terjadi kemunduran dari nilai
pengkajian khususnya dalam pengukuran luas luka dikarenakan adanya slough
yang menutupi permukaan sehingga mengurangi kenampakan dari jaringan
granulasi yang ada. Selain itu dalam kasus ini didapatkan masalah kecemasan pada
pasien Ny.S tersebab bilamana lukanya akan dirawat. Masalah tersebut jelaslah
akan berpengaruh pada proses penyembuhan luka. Maka, dalam laporan studi
kasus ini kami sekelompok sekiranya hendak memberikan intervensi guna
menyelesaikan masalah yang dialami pasien.
B. SARAN
Sebaiknya para pembaca memahami tentang diabetes mellitus dan dapat
menerapkan pengetahuan mengenai penyakit ini,agar banyak yang mengetahui
bahaya penyakit tersebut,bagi pembaca hendaknya kita dapat menjaga lingkungan
sekitar kita agar mulai bisa mengontrol makanan yang dapat membuat kadar gula
kita naik serta dianjurkan agar kita mengecek kadar gula darah untuk mewaspadai
adanya penyakit diabetes.
 DAFTAR PUSTAKA

Alvinda Yuanita, dkk. 2014. Pengaruh Diabetes Self Management Education (DSME)
terhadap Resiko Terjadinya Ulkus Diabetik pada Pasien Rawat Jalan dengan Diabetes
Mellitus (DM) Tipe 2 di RSD dr. Soebandi Jember e-Jurnal Pustaka Kesehatan, vol.2
(no.1). Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember
Arikunto, Suharsimi. 2013. Prosedur Penelitian Sautu Pendekatan Praktik. Jakarta :
PT.Rineka Cipta.
Gunawan, Imam. 2013. Metode Penelitian Kualitatif : Teori dan Praktik. Jakarta : PT. Bumi
Aksara.
Narbuko, Cholid dan Achmadi, Abu. 2013. Metodologi Penelitian. Jakarta : PT. Bumi
Aksara.
Kemenkes, 2013. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013.Badan Penelitian dan
Pembangunan Kesehatan : Jakarta.
NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2018-2020/ editor
T.Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; alih bahasa, Budi Anna Keliat, Henny
Suzana MEDIANI, Teuku Tahlil; editor penyelaras, Monica Ester, Wuri Praptiani—
Ed. 11.—Jakara : EGC, 2018.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengendalian dan pencegahan
diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta : PB Perkeni; 2011.
Perry,Potter. 2010. Fundamental Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika
Purbianto. Pengaruh madu dalam mempercepat proses penyembuhan ulkus
diabetikum di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Lampung. (Tesis). Lampung: Universitas
Lampung. 2007.
Purwanti OS. Analisis faktor-faktor risiko terjadi ulkus kaki pada pasien diabetes
mellitus di RSUD DR. Moewardi [thesis]. Depok: Universitas Indonesia; 2013.
Roza RL, Afriant R, Edward Z. Faktor risiko terjadinya ulkus diabetikum pada pasien
diabetes mellitus yang dirawat jalan dan inap di RSUP Dr. M. Djamil dan RSI Ibnu
Sina Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. 2015; 4(1): 243-248.