PENUGASAN INDIVIDU:

“LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN ULKUS DEKUBITUS”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

(KMB)

Dosen Pembimbing: Saurmian Sinaga, S. Kep., Ners., M.Kep

MAHASISWA:

RUT MARTAFINA JAMBORMIAS

NIM. 1490121024

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN XXVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

2021
PENGERTIAN

Ulkus dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari
tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan
dan waktu biasa (Revis, 2016). Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan
bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
sirkulasi darah setempat. Walaupun semua bagian tubuh dapat mengalami dekubitus bagian
bawah dari tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khusus (Kris,
2015). Dekubitus adalah tekanan, daya regang, friksi atau gesekan, dan kelembaban. Efek
tekanan pada jaringan diatas tulang yang menonjol menyebabkan ikemia dan toksin seluler yang
berhubungan dengan oklusi pembuluh darah dan limfatik, sementara efeknya terhadap timbulnya
trauma lebih kecil (Jatmiko, 2017).

ANATOMI FISIOLOGI

Kulit adalah organ terluar dari tubuh yang melapisi seluruh tubuh manusia. Berta kulit
diperkirakan sekitar 7% dari berat tubuh total. Pada permukaan luar kulit terdapat pori-pori
rongga yang menjadi tempat keluarnya keringat. Struktur yang kompleks yang membentuk
jaringan tubuh yang kuat dan keras. Fungsinya dapat dipengaruhi oleh kerusakan terhadap
struktur demikian juga karena penyakit. Karena terdapat banyak penyakit yang mempengaruhi
kulit, maka makalah ini dibatasi hanya yang paling sering ditemukan.

Kulit adalah organ yang memiliki banyak fungsi, diantaraya adalah sebagai pelindung tubuh
dari berbagai hal yang dapat membahayakan , sebagai indra peraba , sebagai organ yang
berperan dalam eksresi , pengatur suhu tubuh. Secara umum kulit memiliki 2 lapisan Epidermis
(kulit ari) dan Dermis (kulit jangat) serta terdapat lapisan lemak bawah kulit (Hipodermis) yang
juga sering dibahas, berapa simber juga mengatakan bahwa lapisan lemak bawah kulit termasuk
dalam lapisan kulit, tidak dipisihkan dalam pengelompokan lapisan kulit tersebut. Kulit secara
garis besar terbagi menjadi 3 yaitu :

1. Lapisan Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar pada kulit yang tersusun dari epitel bertingkat dan tidak
mempunyai pembuluh darah. Lapisan epidermis terdiri atas :
a. Stratum korneum
 b. Stratum lusidium
c. Stratum spinosum
d. Stratum basal
2. Lapisan Dermis
Dermis adalah lapisan dibawah epidermisyang jauh lebih tebal dari pada epidermis,
terutama disusun oleh sistem jaringan penyambung. Dermis menjadi pelindung untuk
struktur lebih dalam yang melindungi dari trauma dan lapisan ini juga memberikan
makanan epidermis serta berperan penting dalam penyembuhan luka. Dermis mempunyai
jumblah sel khusus, misalnya sel mast,pembuluh darah, limpatik, saraf, kelenjar kering.
Dermis memiliki 2 lapisan yaitu
a. Dermis papilaris
b. Dermis ratikulasi.
3. Lapisan Hipodermis
Hipodermis adalah lapisan yang terdapat pada kulit. Hypodermis merupakan lapisan kulit
lemak atau ikatan yang merupakan rumah dari kelenjar keringat, lemak dan juga sel-sel
kolagen. Lapisan kulir ini merupakan lapisan yang paling dalam dan mengandung
pembuluh darah, limfia serta saraf yang sejajar dengan permukaan kulit. Lapisan ini
mengandung banyak jaringan lemak. Hypodermis bertangung jawab pada tubuh untuk
menjaga kestabilan panas pada tubuh manusia dan melindungi organ internal vital dalam
tubuh.
Fungsi kulit
1. Fungsi proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik atau mekanis, misalnya
tekanan, gesekan, dan tarikan. Gangguan kimiawi misalnya zat kimia terutama yang
bersifat iritan. Contohnya karbol, lisol, asam dan alkali kuat
2. Fungsi absorpsi
Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban,
metabolism dan jenis vehikulum.
3. Fungsi ekresi
Kelenjar kulit yang mengeluarkan zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolism
dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat dan ammonia
 4. Fungsi presepsi
Kulit mengandung ujung saraf sensorik di deris dan subktis. Terhadap rangsangan
panas diperanakan oleh badan ruffini di dermis dan subkutis. Dingin oleh bada badan
Krause di dermis. Rabaan oleh badan taktil Meissner di papilla dermis. Tekanan oleh
badan bater paccini di epidermis. Saraf sensorik tersebut lebih banyak jumblahnya di
daerah erontik.
5. Fungsi termogulasi
Kulit melakukan peranan dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan (otot
berkontraksi) pembuluh darah. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga
memungkinkan kulit mendapatkan nutrisi yang cukup baik.
6. Fungsi pembentukan pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari
rigi saraf. Perbandingan jumblah sel basal, melanosit adalah 10:1. Jumblah melanosit
dan jumblah serta besarnya butiran pigmen (melanosomes) menentukan warna, kulit,
ras maupun individiu.
7. Fungsi kreatinasi
Lapisan epidermis dewasa mempunyanyi 3 jenis sel utama yaitu leratinosit, sel
Langerhans, melanosit. Kreatinasi dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel
basal yang lain akan berpindah keatas dan berubah betuknya menjadi sel spinosum,
makin ke atas sel menjadi makin gepeng dan bergranula menjadi sel gtanulosum .
makin lama inti makin menghilang dan keratinosit menjadi sel tanduk yang amorf.
Proses ini berlangsung seumur hidup dan sampai sekarang belum sepenuhnya di
mengerti.
8. Fungsi pembentukan Vit D
Dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolestrol dengan pertolongan sinar
matahari.

ETIOLOGI

Ulkus dekubitus dapat timbul akibat tekanan pada bagian tubuh tertentu yang
menghambat aliran darah ke kulit. Faktor lain yang terkait adalah mobilitas yang terbatas, yang
dapat membuat kulit menjadi lebih rentan terhadap kerusakan serta mempermudah terjadinya
ulkus dekubitus.

Ada tiga faktor utama yang berkontribusi terhadap terjadinya ulkus dekubitus, yakni:

 Tekanan. Adanya tekanan yang terus-menerus pada bagian tubuh tertentu dapat
menghambat aliran darah ke jaringan tubuh di area tersebut. Aliran darah penting untuk
menghantarkan oksigen dan nutrisi lainnya ke suatu jaringan. Tanpa nutrisi esensial
tersebut, kulit dan jaringan di situ dapat mengalami kerusakan.
Pada orang dengan mobilitas terbatas, tekanan tersebut umumnya terjadi pada area yang
tidak memiliki lapisan otot atau lemak yang padat, seperti tulang belakang, tulang ekor,
punggung, pinggul, tumit, dan siku.

 Friksi. Gesekan atau friksi dapat terjadi apabila kulit bersentuhan terus-menerus dengan
pakaian atau seprai. Hal ini dapat membuat kulit lebih rentan terhadap kerusakan,
terutama bila kulit juga dalam kondisi lembap.

 Pengelupasan. Dapat terjadi apabila dua permukaan bergerak ke arah yang berlawanan.
Misalnya, saat tempat tidur diangkat pada bagian kepala, seseorang dapat terperosok ke
bawah. Saat tulang ekor bergerak ke bawah, kulit dapat tetap melekat pada kasur, yang
membuat terjadinya pengelupasan.

Seseorang berisiko mengalami ulkus dekubitus bila mereka mengalami kesulitan bergerak dan
tidak dapat secara mudah mengubah posisi saat duduk atau berbaring. Beberapa faktor risiko
mencakup hal berikut:

 Imobilitas. Kondisi ini dapat disebabkan oleh kesehatan yang kurang baik, cedera tulang
belakang, dan penyebab lainnya.

 Kurangnya persepsi sensorik. Cedera tulang belakang, gangguan neurologis, dan kondisi
lainnya dapat menyebabkan hilangnya sensasi. Kesulitan merasakan nyeri atau
ketidaknyamanan dapat terjadi akibat seseorang tidak menyadari tanda-tanda bahaya dari
ulkus dekubitus dan pentingnya mengubah posisi.
  Nutrisi dan status hidrasi yang buruk. Setiap orang membutuhkan cairan, kalori, protein,
vitamin, dan mineral yang cukup dalam diet sehari-harinya, termasuk mereka yang
sedang sakit. Ini berguna untuk menjaga kondisi kulit dan mencegah kerusakan jaringan.

 Kondisi medis yang memengaruhi aliran darah. Masalah kesehatan yang memengaruhi
aliran darah, seperti diabetes dan penyakit vaskular, dapat meningkatkan risiko terjadinya
kerusakan jaringan.

MANIFESTASI KLINIS

Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai berikut:

Derajat I Reaksi Peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet.
Derajat II Reaksi Yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga
lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal,
dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit.
Derajat III Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan
menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai
didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.
Derajat IV Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar
ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi.

Faktor resiko terbagi menjadi dua yaitu faktor resiko primer dan faktor resiko sekunder,
antara lain:

 Faktor resiko primer merupakan faktor resiko yang menyebabkan menurunnya

pergerakan (morbiditas) sehingga terjadi imobilisasi relative/total yaitu:
1. Gangguan neurologis dengan paralisis: stroke, hemiplegia, hemiparesis, paraplegia,
tetraplegia.
2. Gangguan fungsi kognitif dan Penurunan kesadaran.
3. Intervensi bedah: anestesi (premedikasi, anestesi, fase pemulihan) untuk jangka
waktu yang lama.
 4. Gangguan psikiatrik dan obat psikotropik: psikosis akut misalnya katatonia dan
depresi akut, obat sedasi misalnya neuroleptic, benzodiazepine.
5. Nyeri hebat
 Faktor Resiko Sekunder adalah faktor-faktor yang dapat menurunkan toleransi
jaringan.Faktor yang menurunkan tekanan intravaskuler:
1. Hipotensi arterial: syok (hipovolemik, septik, kardiogenik), overdosis obat
antihipertensi.
2. Dehidrasi: pemakaian diuretik, diare, sengatan matahari. Faktor yang menurunkan
transport oksigen ke sel.
3. Anemia: hemoglobin < 9g %.
4. Penyakit oklusi arteri perifer.
5. Mikroangiopati diabetic.
6. Hipotensi, Bradikardi.
7. Syok hipovolemik
 Faktor yang meningkatkan konsumsi oksigen di sel: Demam 38oC,
Hipermetabolisme, Infeksi, sitokemia.
 Faktor yang menyebabkan defisiensi nutrient dalam sel: Malnutisi: defisiensi
protein, vitamin, mineral, trace elements. Kakeksia: imobilitas karena katabolisme
dan kelemahan otot. Limfopenia yang berhubungan dengan malnutrisi: defisiensi
imun, gangguan penyembuhan luka.
 Faktor yang melemahkan pertahanan kulit:
1. Proses menua pada kulit: tipis, atrofi, dengan sedikit sel-sel imun.
2. Higiene kulit buruk.
3. Penyakit kulit: eksema, kandidiasis.
4. Kandungan air pada kulit berkurang, daya regang menurun integritas antara
dermis dan epidermis menurun.
5. Kulit kering karena atrofi glandula sebaseus dan apokrin.
6. Kulit menjadi halus mudah maserasi pada inkontinensia urin dan alvi karena
sering terpapar urin dan feses.
7. Pemakaian obat steroid yang menyebabkan kulit atrofi, tipis, mudah luka.
 Faktor resiko ulkus dekubitus dapat pula dibagi menjadi faktor intrinsik dan ekstrinsik.
 1. Faktor intrinsik adalah semua faktor yang yang berasal dari kelainan pada pasien itu
sendiri (faktor resiko primer dan sekunder).
2. Faktor ekstrinsik, meliputi: Kebersihan tempat tidur, peralatan medis (infus, central
venous pressure/CPV, ventilator) yang menyebabkan penderita terinfeksi pada sikap
tertentuposisi duduk salah dan perubahan posisi kurang.

PATOFISIOLOGI

Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah
satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2 tekanan) jaringan yang
lebih dalam dekat tulang terutama jaringan otot dengan suplai darah yang baik akan bergeser ke
daerah yang baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah sementara kulit dipertahankan
pada permukaan kontak oleh frikti yang semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban ini
menyebabkan peregangan dan anggulasi pembuluh darah daerah yang dalam serta mengalami
gaya geser jaringan yang dalam ini akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum
berlanjut ke kulit.

Patofisiologi

Faktor Primer Faktor Sekunder

Tirah baring
Gangguan saraf,
terlalu lama
anemia, infeksi,
hygiene buruk

Intoleransi
aktivitas

Tekanan dari
luka
 Iskemik setempat

Pelepasan subtansi H, Akumulasi metabolic,

Kalium, ADP, dan asam laktat

Dilatasi pembuluh
darah

Hiperemia

Kemerahan

Kerusakan jaringan
kulit

Kerusakan Nyeri akut Resiko infeksi

integritas kulit
Pemeriksaan penunjang

1. Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk
melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada
trauma medula spinalis.
2. Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit
dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3. Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi
proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis
bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi
osteomyelitis.
4. Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa seldarah
putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5. Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses
penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level,
prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level.
6. Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat
osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau MRI.

Penatalaksanaan

1. Non-farmakologi
 Ultrasound Diatermi
Parameter terapi yang telah dibuktikan efektif untuk aplikasi ini adalah 20%
dengan intensitas 0.8-1W/Cm2, serta menggunakan frekwensi 3 Mhz selama 5-10
menit. Luka dengan luas sampai dengan 10 cm2 diterapi selama 3 menit,luka dengan
luas 10-19 cm2 diterapi selama 4 menit dan waktu pengaplikasian akan meningkat 1
menit setiap penambahan luas 10cm2.
 Stimulasi Listrik.
Durasi pulsasi yang dianjurkan dengan menggunakan HVPC agar terjadi perbaikan
penyembuhan luka adalah antara 40 dan 100μs. Pulsasi frekwensi sebaiknya pada 60-
 125pps agar menghasilkan perbaikan dalam penyembuhan jaringan. Stimulasi listrik
terus menerus secara keseluruhan selama terapi untuk penyembuhan jaringan.
Amplitudo arus sebaiknya cukup dengan sensasi nyaman pasien tanpa respons motorik.
Saat ini penelitian umumnya merekomendasikan terapi dilakukan 5 kali dalam seminggu
selama 45-60 menit.
 Laser
Penggunaan dari laser dengan dosis rendah dan terapi sinar untuk dapat mempercepat
penyembuhan pada luka kronik dan akut pada manusia. Laser merah atau cahaya infra
red dengan densitas energy diantara 5-24 J/cm2 adalah paling efektif. Dengan dosisi lebih
rendah 16-20 J/cm2 mungkin dapat menghambat penyembuhan jaringan.
 Faktor nutrisi dan hidrasi secara khusus harus diperhatikan dan ditangani dengan baik.
1. Asupan nutrisi yang adekuat harus disediakan untuk mencegah malnutrisi, dan
defisiensi harus dikoreksi.
2. Pada pasien malnutrisi yang mengalami ulkus dekubitus, protein yang diberikan
setidaknya 1,25 sampai 1,5 g/kgBB/hari untuk mencapai keseimbangan nitrogen
yang positif.
3. Kebutuhan akan mineral dan vitamin juga harus diperhatikan.
2. Tindakan keperawatan
Heineman (2010) menjelaskan prosedur pencegahan decubitus dengan mengutip
panduan praktik klinik America Health of Care Plan Resources (AHCPR) bahwa
intervensi yang dapat digunakan untuk mencegah dekubitus terdiri dari tiga kategori.
 Perawatan kulit dan penanganan dini meliputi mengkaji risiko klien terkena dekubitus,
perbaikan keadaan umum penderita, pemeliharaan, perawatan kulit yang baik,
pencegahan terjadinya luka dengan perubahan posisi tirah baring dan masase tubuh.
 Meminimalisasi tekanan dengan matras atau alas tempat tidur yang baik.
 Edukasi pada klien dan support sistem.
Pendekatan sistematik juga merupakan hal penting dalam penatalaksanaan pasien
dengan ulkus dekubitus.
3. Farmakologi
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari
bantuan
 Riwayat kesehatan sekarang : Apa yang dirasakan klien sekarang
 Riwayat peyakit dahulu : Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit
seperti ini atau sudah pernah sebelumnya
 Riwayat kesehatan keluarga : Apakah ada riwayat penyakit yang turun
temurun atau penyakit tidak menular
c. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan, minum,
eleminasi, gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan suhu,
rasa aman dan nyaman, sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan produktivitas,
pengetahuan, rekreasi dan ibadah.
d. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : meliputi kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna
kulit, turgor kulit, dan kebersihan diri.
 Tanda-tanda vital : meliputi suhu, nadi, tekanan darah dan respirasi.
 Keadaan fisik : meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstermitas
bawah.
- Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum,
keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan, gerakan dinding
dada.
 - Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan
payudara, sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit,
warna dan pengisian kapiler.
- Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru atau kerja
diafragma
- Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi
gesekan, atau suara napas tambahan.

Analisa Data

Analisa data berupa semua hasil pengkajian yang abnormal untuk mendapatkan masalah
keperawatan. Analisa data merupakan metode yang dilakukan perawat untuk mengaitkan data
klien serta menghubungkan data tersebut dengan konsep teori dan prinsip relevan keperawatan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan pasien dan keperawatan
pasien (Setiawan, 2012).

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Resiko infeksi

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1. Nyeri akut TUPAN: 1. Identifikasi 1. Untuk
Setelah dilakukan penyebab,skala,w mengetahui kualitas
tindakan aktu, dan nyeri dan penegakan
intensitas nyeri
keperawatan tindakan selanjutnya
2. antau TTV pasien
diharapkan nyeri 2. Untuk
3. Lakukan tindakan
akut dapat mengetahui keadaan
untuk
teratasi. umum pasien
meningkatkan
kenyamanan
3. Meningkatkan
TUPEN: (masase, sirkulasi umum,
Setelah dilakukan perubahan posisi) menurunakan area
tindakan 4. Ajarkan tekanan lokal dan
keperawatan penggunaan kelelahan otot.
teknik manajemen
selama 3 x 24 4. Mengalihkan
nyeri (latihan
jam, diharapkan perhatian terhadap
napas dalam,
Nyeri dapat nyeri, meningkatkan
imajinasi visual,
teratasi, dengan kontrol terhadap nyeri
aktivitas
kriteria hasil: dipersional)
yang mungkin
1. Mampu 5. pemberian berlangsung lama.
mengontrol nyeri analgetik sesuai 5. Menurunkan
(mengetahui indikasi. nyeri melalui
penyebab nyeri, 6. Evaluasi keluhan mekanisme
mampu nyeri (skala, penghambatan

menggunakan petunjuk verbal rangsang nyeri baik

dan non verbal
teknik non secara sentral maupun
farmakologi perifer.
untuk 6. Menilai
mengurangi perkembangan
nyeri) kesehatan klien
2.

Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi, dan
tanda nyeri)
 4.

Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda
tanda vital dalam
rentang normal
2. Kerusakan TUPAN: 1. Identifikasi penyebab 1.Untuk mengetahui
integritas kulit Setelah dilakukan gangguan integritas perubahan pada
tindakan kulit (mis. Perubahan gangguan integritas
keperawatan
sirkulasi, perubahan kulit
diharapkan
status nutrisi, 2.Untuk mencegah
gangguan
penurunan, kelembaban, luka tekan atau
integritas kulit dan
suhu, lingkungan. decubitus
jaringan dapat
teratasi.
Ekstrim, penurunan 3. Untuk identifikasi
mobilitas) perubahan kondisi
TUPEN: 2. Ubah posisi tiap dua luka bakar
Setelah dilakukan jam jika tirah baring 4. Untuk mencegah
tindakan 3.Monitor kondisi luka terjadinya infeksi
keperawatan 4.Jelaskan tanda dan 5. Untuk mempercepat
3x24 jam gejala infeksi penyembuhan luka
diharapkan 5. Anjurkan
integritas kulit mengkonsumsi
dan jaringan makanan tinggi kalori
meningkat, dan protein
dengan kriteria
hasil :
1. Nyeri menurun
2. Kemerahan
menurun
3. Kerusakan
 jaringan menurun
4. Kerusakan
lapisan kulit
menurun
3. Resiko infeksi TUPAN: 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
Setelah dilakukan 2. Kaji adanya keadaan umum pasien
tindakan tanda infeksi 2. Untuk
keperawatan 3. Ganti balutan meminimalisir terjadi
diharapkan risiko luka pasien setiap hari resiko infeksi
infeksi dapat 4. Ajarkan pasien 3. Memberi rasa
teratasi. dan keluarga untuk nyaman dan mencegah
TUPEN: mengidentifikasi adanya terjadi infeksi pada
Setelah dilakukan tanda infeksi luka
tindakan 5. Pertahankan 4. Untuk
keperawatan sterilisasi pada saat meminimalisir terjadi
3x24 jam pergantian pembalutan resiko infeksi
diharapkan resiko luka 5.
infeksi teratasi
Mempertahankan
dengan kriteria
sterilisasi untuk
hasi :
mencegah masuknya
1. Tidak ada
mikroorganisme pada
tanda tanda
luka
infeksi
2. TTV
dalam batas
normal
3. Leukosit
dalam batas
normal
DAFTAR PUSTAKA