LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS

DECUBITUS DI RUANGAN GARUDA BAWAH RSUD ANUTAPURA

PALU

DISUSUN OLEH :

NAMA : SRI WAHYUNI

NIM :202101173

CI LAHAN CI INSTITUSI

Tgl: Tgl:

Ns. Handrycho Apole, SST Ns.Katrina Feby Lestari.S Kep.,M.P.H

198406092006041005 0909029102

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2023
A. KONSEP DASAR TEORI

1. Definisi

Ulkus dekubitus adalah luka pada kulit atau jaringan lunak yang terbentuk
karena tekanan berkepanjangan pada area tubuh tertentu .Ulkus dekubitus atau
luka tekan merupakan kerusakan kulit dan jaringan lunak akibat tekanan terus-
menerus pada area tonjolan tulang. Kejadian ulkus dekubitus banyak ditemukan
pada usia lanjut dengan kondisi imobilisasi. Dekubitus merupakan masalah yang
sering ditemukan pada lansia imobilisasi. Dekubitus berdampak pada penurunan
kualitas hidup lansia. Seringkali dekubitus menimbulkan komplikasi infeksi yang
bila pengelolaanya tidak adekuat bisa mengakibatkan bakteriemia hingga
menyebabkan kematian (Sulidah & Susilowati, 2020).

2. Anatomi fisiologis

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar
16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 –
1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm
tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak
mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit
tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.
Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah
epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan
dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan
suatu lapisan jaringan ikat.

a. Epidermis

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans
dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh,
paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya
sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6
minggu. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin
D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan
pengenalan alergen (sel Langerhans).
 b. Dermis

Dermis Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering

dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong
epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya
bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis
mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung
beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan
kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat
epidermis di dalam dermis. Fungsi Dermis : struktur penunjang,
mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon
inflamasi.

c. Subkutis

Subkutis Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri

dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang
menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya.
Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan
nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk
regenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar,
isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock
absorber.

d. Vaskularisasi Kulit

Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara
lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan
jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi
papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu
cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat
nutrient dari dermis melalui membran epidermis (Alzamani, dkk 2023)

3. Etiologi

Perkembangan ulkus dekubitus kompleks dan multifaktorial. Penyebab

utamanya yaitu karena hilangnya persepsi sensorik, gangguan kesadaran lokal dan
umum, bersama dengan penurunan mobilitas, kondisi tersebut membuat pasien
 tidak menyadari ketidaknyamanan sehingga tidak mengurangi tekanan yang
terjadi. Ulkus dekubitus dapat terjadi karena di sebabkan oleh faktor eksternal
(tekanan, gesekan, gaya geser dan kelembapan) dan faktor internal (demam,
malnutrisi, anemia, dan disfungsi endotel). Adapun beberapa kondisi yang
mempengaruhi terbentuknya ulkus dekubitus, diantaranya yaitu:

1. Imobilitas: Pada pasien yang tidak bergerak minimal dua jam terbaring di
tempat tidur, maka hal tersebut dapat terbentuk dasar dari ulkus dekubitus.

2. Disfungsi mekanisme pengaturan saraf: bagian tersebut bertanggung jawab

untuk pengaturan aliran darah lokal, apabila terjadi disfungsi maka dapat
terbentuk ulkus.

2. Tekanan yang berkepanjangan yaitu terjadi tekanan yang lama pada

jaringan, dapat menyebabkan oklusi kapiler sehingga tingkat oksigen
menjadi rendah di daerah tersebut, jaringan iskemik mulai menumpuk
metabolit beracun, kemudian terbentuk ulserasi jaringan dan nekrosis.

3. Terdapat kondisi berikut dapat terjadi kecenderungan untuk mengalami

ulkus decubitus, yaitu pasien dengan penyakit neurologis, penyakit
kardiovaskular, anestesi berkepanjangan, dehidrasi, malnutrisi, hipotensi
dan pasien bedah (Zaidi & Sharma, 2021).

4. Patofiliogi

Empat faktor yang berpengaruh pada patogenesis timbulnya ulkus

dekubitus adalah tekanan, daya regang, friksi/gesekan, dan kelembapan.

a. Tekanan

Tekanan darah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg – 33 mmHg. Kulit

akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih
berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang
penderita immobil terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan
berbaring di atas kasur busa biasa maka tekanan daerah sakrum akan
mencapai 60-70 mmHg, daerah tumit mencapai 30-45 mmHg. Tekanan ini
akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis
jaringan kulit. Substansia H yang mirip histamin dilepaskan oleh sel-sel
iskemik, terjadi akumulasi metabolik seperti kalium, adenosine dipospat
 (ADP), hydrogen dan asam laktat, yang diduga sebagai faktor penyebab
dilatasi pembuluh darah. Trauma akibat tekanan umumnya dimulai pada
jaringan yang lebih dalam dan menyebar ke permukaan kulit.

b. Daya Regang (Shear)

Faktor terengangnya kulit misalnya akibat gerakan meluncur ke bawah

pada penderita dengan posisi setengah duduk atau setengah
berbaring.Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus
dengan alas tempat tidur, sehingga seakanakan kulit tertinggal dari area
tubuh lainnya.Pada dasarnya, sulit untuk menciptakan suatu tekanan tanpa
disertai dengan adanya faktor shearing baik disertai kompresi maupun
tanpa kompresi.

c. Gesekan (Friction)

Pada pasien imobilisasi dengan posisi setengah duduk dan kecendrungan

tubuh meluncur ke bawah, apalagi keadaan tubuh basah. Gesekan yang
terjadi antara kulit dan permukaan lain dapat menyebabkan hilangnya
lapisan startum korneum namun masih dalam batas normal. Bila gesekan
terjadi secara terus-menerus dan berulang maka akan menyebabkan
pelepasan lapisan stratum korneum lebih banyak sehingga akan
menimbulkan cedera pada kulit

d. Kelembaban

Ini merupakan faktor ekstrinsik yang penting.Salah satu contoh

kelembaban ekstrinsik dapat berasal dari keringat, urin, feses yang dapat
menyebabkan terjadinya maserasi pada permukaan kulit. Kulit yang sudah
maserasi akan membentuk lepuh dan rentan terhadap kerusakan struktur
kulit. Kelembaban yang berlebihan pada permukaan kulit juga akan
melemahkan penghalang kulit dan membuatnya lebih rentan terhadap
tekanan, shearing dan gesekan. Hal inilah yang menjadi faktor utama
untuk terjadinya ulserasi (Alzamani dkk, 2022).
5. Pathway

Faktor tekanan, toleransi Tekanan eksternal > tekanan

jaringan, durasi & besar dasar
tekanan

Aliran darah menurun/

hipoksia menghilang

Tidak mendapat suplai nutrisi Resiko infeksi

& leukosit yang cukup

Iskemik jaringan & infeksi Kematian jaringan

Nyeri akut
Perubahan temperatur kulit
Dekubitus

kerusakan integritas Hilang sebagian lapisan kulit

kulit

Keterbatasan Lap. Kulit hilang secara Kerusakan integritas

gerak lengkap, meluas & luka jaringan
dalam

Gangguan citra tubuh Tingkat kesakitan tinggi

Penurunan peristaltik usus Gangguan rasa

Hambatan mobilitas nyaman
fisik

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

(Febriana, 2018).
6. Manifestasi klinik

Luka tekan dibagi menjadi empat stadium, yaitu:

1. Stadium 1:

a. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila

dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu
tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau
lebih hangat)

b. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

c. Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

d. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai

kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka
akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium 2: Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis,

atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium 3: Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau

nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada
fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.

4. Stadium 4: Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang

luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya
lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari
luka tekan (NPUAP 2019).

7. Komplikasi

Ada beberapa komplikasi yang dapat timbul jika ulkus dekubitus tidak segera
ditangani, yaitu:

a. Selulitis, akibat infeksi pada kulit dan jaringan lunak

b. Infeksi tulang dan sendi, akibat penyebaran infeksi dari kulit dan jaringan
lunak

c. Sepsis, yaitu infeksi yang menyebar ke aliran darah dan menimbulkan

 reaksi sistem imun di seluruh tubuh yang bisa berakibat fatal

d. Kanker, akibat luka yang tak kunjung sembuh (ulkus Marjolin)

(Iin, 2019).

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan untuk melihat tanda-tanda terjadinya infeksi dan status nutrisi

dari pasien. Pemeriksaannya meliputi pemeriksaan darah lengkap, albumin,
dan serum protein. Tanda-tanda infeksi terjadi apabila terdapat peningkatan
leukosit diatas 15.000/uL dan erythrocyte sedimentation rate (ESR) diatas
120 mm/jam dapat menandakan infeksi seperti osteomyelithis
b. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat kerusakan jaringan yang

ditimbulkan dari tekanan eksternal.
c. Kultur jaringan

Pemeriksaan ini dilakukan hanya apabila terjadi tanda-tanda infeksi yang

persisten. Kultur bakteri dikatakan positif apabila terdapat bakteri lebih dari
105 CFU/gram pada jaringan (Febriana, 2018).

9. Penatalaksanaan

1. Observasi keadaan kulit

Pemeriksaan dengan cara inspeksi, visual, dan taktil pada kulit. Observasi
dilakukan untuk menentukan karakteristik kulit normal pasien dan setiap area
yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Tanda peringatan dini yang
menunjukkan kerusakkan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-
bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh mungkin disertai
hiperemia.

2. Mobilisasi

Pasien harus memiliki rentang gerak yang adekuat untuk bergerak secara
mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi. Lakukan perubahan posisi
setiap 2 jam untuk menghilangkan tekanan yang dialami sehingga luka
dekubitus tidak bertambah luas.
 3. Status nutrisi

Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius lakukan diet TKTP.

4. Nyeri

Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus

5. Infeksi

Dapat diberikan antipiretik dan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi

infeksinya. Bila dapat dikultur, maka antibiotik diberikan sesuai hasil kultur
(Packer, 2020).

10. Pencegahan

Tindakan pencegahan dibagi menjadi beberapa bagian

1. Perawatan kulit

a. Bersihkan kulit menggunakan air hangat

b. Oleskan lotion agar kulit tetap lembab

c. Menjaga pakaian dan seprei tetap kering dan bersih seta hindari kulit
dari keringat urin.
d. Periksa kulit setiap hari, terutama pada bagian yang menonjol serta
selalu perhatikan apakah terdapat warna kemerrahan atau perubahan
pada temperature kulit.
e. Menganjurkan untuk melaukan pijat pada kulit agar dapat membantu
sirkulasi dan kenyamanan.
2. Hindari memijat pada bagian tulang yang menonjol

a. Usahakan pasien secara rutin dapat berpindah dari tempat duduk

menuju kursi, berdiri serta berjalan. Apabila pasien tidak bisa bangun
dari tempat tidur atau hanya dapt duduk di kursi roda, bantu pasien
melakukan latihan ROM (Range Of Motion).
b. Posisikan miring ke kanan dan kekiri maupun terlentang minimal 2
hjam sekali. Seta bisa menggunakan bantal untuk kaki agar dapat
menjaga tumit tidak langsung bersentuhan Kasur ataupun matras.
c. Jangan mengangkat kepala terlalu tinggi dari tempat tidur, karena
badan akan “meluncur” ke bawah sehingga kulit pada punggung dan
 bokong akan lecet.
d. Pada pasien yang menggunakan kursi roda, lakukan
pergeseran dari umpuan berat tubuh setiap 15 menit.
e. Gunakan bantal yang lunak yang berfungsi untuk mengurangi
tekanan pada daerah yang menonjol.
f. Hindari memindahkan pasien dengan cara menarik dari tempat tidur.

3. Alat untuk tempat tidur

a. Usahakan seprei dan selimut dalam keadaan kering dengan

permukaan yang rata dan halus.
b. Nutrisi dan hidrasi, untuk asupan makanan dan cairan cukup
termasuk vitamin serta mineral (Setiati dkk, 2019).

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Meliputi nama, alamat, jenis kelamin (perempuan lebih beresiko mengalami

dekubitus), umur (dekubitus dapat terjadi pada usia berapapun, namun lansia
dengan umur 60 tahun keatas 2 kali lipat lebih beresiko), agama, riwayat
pendidikan, riwayat pekerjaan pasien serta sumber pendapatan dari klien.
Tanyakan dimana pasien tinggal sekarang dan lamanya tinggal saat ini. Serta
penanggung jawab klien.

b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan saat ini

Pada pasien dengan resiko dekubitus biasanya pasien merasakan

ketidaknyamanan pada area tulang yang menonjol disertai warna kemerahan
sebagai tanda terjadinya infeksi. Faktor pencetus biasanya dari lamanya
tirah baring. Tanyakan upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan
tersebut.

2) Masalah kesehatan kronis

Kaji apakah klien memiliki penyakit penyerta seperti DM, CVA, atau
 fraktur.

3) Riwayat kesehatan masa lalu

Kaji riwayat keehatan masa lalu klien apakah menderita penyakit kronis,
apakah klien merokok atau mengonsumsi narkoba ataupun diagnose medis
seperti fraktur panggul, stroke, diabetes, penyakit jantung, kanker maupun
amputasi.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Tanyakan apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit menurun.

c. Status fisiologis

1) Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola nutrisi

Pada individu yang mengalami resiko dekubitus, keberlangsungan

hidup sel-sel jaringan dapat terus bergenerasi apabila terdapat
keseimbangan nutrisi baik makronutrisi maupun mikronutrisi. Pada
seseorang yang mengalami malnutrisi sangat beresiko mengalami
dekubitus atau luka tekan.

b) Pola eliminasi

Produksi urine biasanya dalam batas normal, tidak ada keluhan pada
sistem perkemihan namun pada beberapa kasus komplikasi dengan
penyakit penyerta seperti DM, maka produksi urine harus dikaji mulai
dari frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses maupun urine

c) Pola tidur dan istirahat

Menggambarkan pola tidur dan istirahat serta persepsi terhadap

energi. Serta pada lansia umumnya mengalami gangguan tidur sebagai
akibat dari ketidaknyamanan yang dirasakan.

d) Aktifitas sehari-hari

Biasanya pada pasien beresiko tinggi dekubitus mengalami hambatan

mobilitas fisik sehingga mereka banyak menghabiskan waktunya
dengan bedrest. Kaji tingkat kemandirian pada klien dalam melakukan
 aktivitas sehari-hari. Serta keseimbangan sebagai acuan penilaian
tingkat status kesehatan pasien.

e) Personal hygine

Menggambarkan kebiasaan klien dalam mandi, menggosok gigi,

mencuci rambut serta memotong kuku. Kaji apakah pasien bersih atau
tidak serta kaji kelembaban tempat tidur yang mendorongterjadinya
dekubitus.

f) Reproduksi dan seksual: Menggambarkan masalah dan kepuasan

seksual

d. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital dan status gizi

a). TTV : tekanan darah, nadi , respirasi, dan suhu

b). BB dan TB
c). IMT

2) Pemeriksaan kepala

Meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna pada rambut

serta adanya nyeri tekan atau tidak.

3) Pemeriksaan telinga

Mencatat adanya gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

atau serumen. Pada pasien yang bedrest dengan posisi miring maka
beresiko tinggi terjadi dekubitus pada daerah daun telinga.
4) Pemeriksaan mata

Meliputi kesimetrisan, reflek pupil terhadap cahaya, keadaan konjungtiva,

serta adanya gangguan penglihatan atau tidak
5) Pemeriksaan mulut dan faring

Catat adanya sianosis dan kesimetrisan bibir. inspeksi adanya bibir kering.
Periksa apakah terdapat karies gigi.
6) Pemeriksaan leher

Inspeksi adanya pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar

 7) Pemeriksaan thorax

a). Pemeriksaan paru-paru

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru. Palpasi vocal premitus,

auskultasi suara nafas dan adanya suara tambahan
b). Pemeriksaan jantung

Raba ictus cordis. Serta auskultasi batas-batas jantung

8) Pemeriksaan abdomen

Biasanya pada abdomen, bising usus mengalami penurunan karena kondisi

immobilisasi. Perkusi abdomen menjadi hipersonor jika abdomen
mengalami tegang.
9) Pemeriksaan daerah tulang belakang

Kaji apakah terdapat penonjolan pada tulang dimulai dari siku, sakrum,
trochanter, pantat, pergelangan kaki serta tumit untuk mencegah resiko
terjadinya dekubitus.
10) Pemeriksaan genetalia dan anus

Biasanya pada pasien immobilisasi terpasang kateter atau pasien memakai

pampers.
11) Pemeriksaan integument
Pengkajian meliputi seluruh area kulit termasuk kulit kepala dan rambut serta
khususnya pada bagian tulang yang menonjol yang beresiko tinggi
mengalami dekubitus. Mulai dari warna, suhu, kelembaban, tekstur kulit,
serta lesi.

12) Pemeriksaan ekstremitas

Kaji adanya luka pada area yang menonjol untuk mengurangi faktor
resiko terjadinya dekubitus.
e. Status Kognitif

Pada lansia daya ingat cenderung menurun. Sehingga mudah sekali lupa
akan ingatannya.
f. Status Psikososisal dan Spiritual
 1) Psikologis

Meliputi persepsi lansia terhadap proses menua nya tersebut dan harapan
terhadap proses menua tersebut.

2) Sosial

Nilai APGAR lansia pada dukungan keluarganya serta pola komunikasi

dan interaksi pada lansia

3) Spiritual

Gambaran klien terhadap nilai kepercayaannya serta konsep keyakinan

tentang kematian.
g. Analisa data

Data fokus adalah data yang mencakup tentang perubahan-perubahan

pasien maupun respon-respon yang dialami oleh pasien mencakup status
kesehatan serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilakukan.
1) Data Subyektif

Data yang didapatkan dari pasien terhadap suatu keadaan dalam dirinya.
Data ini tidak bisa ditentukan oleh perawat. Meliputi persepsi, perasaan,
serta ide pasien terhadap keadaannya. Misalnya tentang perasaan lemah,
kecemasan, kekuatan, mual, dan nyeri.
2) Data Obyektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur menggunakan panca indera

(penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya tekanan darah, frekuensi nadi, pernafasan, edema.
2. Diagnosa keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
c. Kerusakan integritas kulit Hilang berhubungan dengan sebagian lapisan kulit
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi
darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)
 g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak
nyaman terhadap luka dekubitus)
h. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,
nyeri pada luka dikubitus (PPNI. (2018).
3. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan Klien mampu
nutrisi kurang dari tindakan asuhan klien untuk makan tanpa ada
kebutuhan tubuh keperawatan memenuhi masalah
berhubungan selama .... x 24 jam kebutuhan nutrisi
dengan gangguan kebutuhan nutrisi 2. Informasikan Mual dan muntah
keseimbangan terpenuhi dengan kepada keluarga dapat menurunkan
insulin, makan, dan kriteria hasil: faktor yang nafsu makan
aktivitas jasmani  Intake nutrisi dapat
adekuat menimbulkan
 Tidak terjadi mual dan muntah
kram perut 3. Ajarkan pada Pemenuhan nutrisi
 Nafsu makan klien / keluarga TKTP
meningkat tentang
 Tidak ada luka, pentingnya
inflamasi pada kebutuhan nutrisi
rongga mulut 4. Kolaborasi Pemeriksaan
 Bising usus dengan medis menilai hasil
dalam batas dan ahli gizi laborat dalam nilai
normal 5- 35 untuk: normal yang
x/mnt Program therapi, mengindikasikan
 Berat badan diet, nutrisi klien
meningkat pemeriksaan
laborat
 Tidak ada tanda-
( albumin,
tanda malnutrisi
protein, Hb dan
Ht), pemberian
nutrisi parenteral Kulit tidak kering
5. Monitor kulit dan warna sesuai
kering dan pigmen
perubahan
pigmentasi
6. Monitor pucat, Konjungtiva
kemerahan dan berwarna pink
kekeringan
jaringan
konjungtiva
7. Bantu klien Keluarga dapat
dalam makan mendorong klien
dan libatkan untuk makan
keluarga dalam
 pemberian
makanan

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. kaji faktor yang Menilai

berhubungan tindakkan asuhan meningkatkan kerentangan
dengan destruksi keperawatan resiko infeksi: individu terhadap
jaringan (pada selam ..... x/ 24 jam lanjut usia, infeksi
luka dekubitus) tidak terjadi gejala respon imune
infeksi dengan rendah dan
kriteria hasil: malnutrisi
 Klien bebas dari 2. cuci tangan Meminimalkan
tanda-tanda dan setiap sebelum penyebaran bakteri
gejala infeksi dan sesudah dari tangan
 Klienmampu tindakkan
medeskripsikan keperawatan
proses penularan 3. Ajarkan pada Mengurangi proses
penyakit, faktor klien & keluarga penyebaran bakteri
yang cara menjaga dari orang lain
mempengaruhi personal hygine termasuk keluarga
penularan serta untuk
penatalaksanaann melindungi
ya tubuh dari
 klien mempunyai infeksi : cara
kemampuan mencuci tangan
untuk mencegah yang benar
timbulnya infeksi 4. jelaskan kepada Tanda dan gejala
 jumlah leukosit klien dan panas atau demam,
dalam batas keluarga tanda & kulit kemerahan,
normal (5.000- gejala infeksi muncul pus
10.000)
 menunjukan 5. kolaborasi Diit TKTP dapat
prilaku hidup dengan ahli gizi : menguatkan sistem
sehat asupan nutrisi imune
TKTP
6. pantau tanda & Tidak terjadi
gejala infeksi: tanda- tanda
peningkatan infeksi
suhu tubuh, nadi,
perubahan
kondisi luka,
sekresi,
penampilan
urine, penurunan
BB, keletihan
dan malaise
7. pertahankan Menjaga tubuh
teknik aseptik klien dari paparan
pada klien yang bakteri
beresiko
8. batasi jumlah Mengurangi agen
 pengunjung bila pembawa bakteri
diperlukan, dan dan
anjurkan mikroorganisme
penggunaan lain
APD pada klien
9. Kolaborasi Pemberian
dengan tim antibiotik untuk
medis untuk mempertahankan
pemberian terapi daya tahan tubuh
sesuai indikasi,
dan pemeriksaan
laboratorium
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Identifikasi Dapat
integritas kulit tindakkan asuhan drajad luka membedakan janis
berhubungan keperwatan perawatan
dengan sebagian selama ....x24 jam
lapisan kulit integritas kulit baik 2. Jelaskan pada Alat- alat yang
denga kriteria hasil: klien dan dapat
 Integritas kulit keluarga bahaya menimbulkan
dan membran pemakaian alat kerusakkan
mukosa baik: yang dapat jaringan kulit harus
kulit utuh dan meningkatkan dihindari
berfungsi dengan kerusakan
baik integritas kulit :
 Regenerasi sel bantal pemanas
dan jaringan 3. Berikan cairan Pemenuhan
membaik dan nutrisi yang cairang kurang
 Hipersensitif adekuat sesuai lebih minimal
respon immune kondisi 1500 cc/hari
terkendali
 Perfusi jaringan 4. Lakukan Perawatan luka
baik perawatan luka untuk mencegah
 Menunjukkan sesuai kondisi infeksi dan
pemahaman menyediakan
dalam proses tenmpat untuk
perbaikan kulit regenerasi sel
dan mencegah5. Moilisasi/ ubah
terjadinya cedera posisi tidur klien Mencegah terjadi
berulang tiap 2 jam sesuai ulkus pada bagian
jadwal yang tertekan
6. Jaga kebersihan
kulit dan alat Lipatan yang ada
tenun kilen agar pada tubuh dapat
tetap bersih, menyebabkan
kering dan lekukan hingga
terhindar dari beresiko
lipatan/kerutan menyebabkan luka
4 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien Pakaian yang
integritas jaringan tindakan asuhan menggunakkan longgar tidak dapat
berhubungan keperawatan selam .... pakaian yang menghambat
 dengan x 24 jam integritas longgar sirkulasi darah
menurunnya jaringan membaik
sirkulasi darah ke dengan kriteria hasil: 2. Jaga agar kulit Kulit yang bersih
jaringan faktor  Perfusi jaringan tetap bersih dan dan kering dapat
mekanik (tekanan normal kering terhindar dari
eksterna dan gaya  Tidak ada tanda- resiko ulkus
tarikan) tanda infeksi
 Ketebalan dan Kemerahan tanda
3. Monitor kulit
tekstur jaringan awal adanya
adanya
normal iskemik
kemerahan
 Menunjukkan
pemahaman Menjaga elastisitas
4. Oleskan lotion
dalam proses kulit
atau baby oil
perbaikan kulit pada daerah
dan mencegah Air hangat dapat
yang tertekan
terjadinya cidera membuka pori-pori
5. Mandikan pasien
berulang dan membersihkan
dengan air
 Menunjukkan kotoran dengan
hangat dan sabun
terjadinya proses bersih
penyembuhan 6. Observasi luka :
luka Dapat mengetahui
lokasi, dimensi,
tinggkatan luka
kedalaman luka,
jaringan
nekrotik, tanda
Melatih keluarga
infeksi lokal
perawatan secara
7. Ajarkan keluarga
mandiri
tentang luka dan
Meningkatkan
perawatan luka
proses
8. Kolaborasi ahli
pembentukkan
gizi pemberian
jaringan
diet TKTP
Mencegah
penyebaran bakteri
9. Lakukan teknik
pada luka yang
perawatan luka
menyebabkan
dengan steril
infeksi
5 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara Mengetahui jenis
berhubungan asuhan keperawatan komperhensif: nyeri secara
dengan destruksi selama ... x 24 jam lokasi, durasi, komperhensif
jaringan (luka nyeri berkurang karakteristik,
dekubitus) sampai menghilang frekuensi,
dengan kriteria hasil: intensitas, faktor
 Mampu pencetus
mengontrol nyeri: 2. Monitor skala Menentukan
tahu penyebab, nyeri dan reaksi tingkat skala nyeri
mampu nonverbal ringan/
menggunakan sedang/berat
teknik 3. Gunakan teknik Melihat riwayat
 nonfarmakologi komunikasi nyeri pasien
untuk teraputik untuk sebelumnya dan
mengurangi mengetahui cara mengatasi
nyeri) pengalaman
 Melaporkan nyeri
bahwa nyeri 4. Kontrol faktor Membuat suasana
berkurang dengan lingkungan yang rileks pada
menggunakan dapat lingkungan
manajemen nyeri mempengaruhi
 Mampu respon klien
mengenali nyeri terhadap
(skala, intensitas, ketidaknyamana
frekuensi dan n: suhu ruangan,
tanda nyeri) cahaya,
 Tidak kegaduhan
menunjukkan 5. Ajarkan teknik Menstimulasi
respon nono nonfarmakologis pemngeluaran
verbal adanya : relaksasi, hormon oksitoksin
nyeri distraksi, terapi
 Tanda vital musik, masase
dalam rentang 6. Informasikan Dapat mencegah
yang diharapkan kepada klien penyebab nyeri
tentang prosedur pada klien
yang dapat
meningkatkan
nyeri: misal
klien cemas,
kurang tidur,
posisi tidak Pada nyeri skala
rileks sedang hingga
7. Kolaborasi berat, analgesik
medis untuk dapat
pemberisn menghilngkan
analgetik nyeri
6 Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Kaji secara Menilai pasien
tubuh berhubungan tindakkan asuhan verbal dan non tentang tubuhnya
dengan proses keperawatan selam .... verbal respon
penyakit (luka x 24 jam klien klien terhadap Menilai seberapa
dekubitus) mampu memandang tubuhnya sering klien
positif terhadap citra 2. Monitor menilai negatif
tubuh dengan kriteria frekuensi
hasil: mengkritik
 Body image dirinya
positif 3. Dorong klien Dapat mengurangi
 Mendiskribsikan mengungkapkan kecemasan dan
secara fakrual n perasaannya ketakutan
perubahan fungsi 4. Fasilitasi kontak Dapat mengutaran
tubuh dengan individu perasaan kepada
 Mempertahankan lain dalam orang lain dan
interaksi sosial kelompok kecil dapat saling
 memberikan
motivasi
7 Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Gunakkan Membangun
nyaman asuhan keperawatan pendekatan yang hubungan saling
berhubungan selama .... x 24 jam menenangkan percaya
dengan gejala tidak terjadi
terkait penyakit gangguan rasa 2. Nyatakan Meningkkatkan
(tidak nyaman nyaman dengan dengan jelas motivasi dan
terhadap luka kriteria hasil: harapan terhadap harapan
dekubitus)  Mampu pasien
mengontrol 3. Identifikasi Menilai dari sudut
kecemasan tingkat pandang pasien
 Mengontrol nyeri kecemasan
 Kualitas tidur 4. kecemasan Ungkapan klien
dan istirahat 5. Instruksikan dapat mengurangi
adekuat pasien kecemasan
 Agresi menggunakan Teknik relaksasi
pengendalan diri teknik relaksasi dapat
 Dapat mengeluarkan
mengontrol 6. Berikan terapi hormon oksitoksin
ketakutan untuk Menjaga klien
mengurangi tetap tenang agar
kecemasan tidak
berlebihan mempengaruhi
tekanan darah
8 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor vital Menilai
mobilitas fisik asuhan keperawatan sign sebelum/ kemampuan klien
berhubungan selama .... x 24 jam sesudah latihan dalam latihan
dengan penurunan mobilitas fisik tidak dan lihat respon
kekuatan otot, terhambat dengan pasien saat
nyeri pada luka kriteria hasil: latihan
dikubitus  Klien meningkat 2. Ajarkan teknik Cara yang aman
dalam aktivitas ambulasi & bagi klien untuk
fisik berpindah yang berpindah
 Mampu mandiri aman kepada
total klien dan
 Membutuhkan keluarga
bantuan orang 3. Sediakan alat Membantu klien
laon bantu untuk unutk memenuhi
 Memperagakan klien seperti adl secara mandiri
penggunaan alat kruk, kursi atau memandirikan
 Bantu untuk roda, dan pasien
mobilisasi walker
(walker) 4. Dorong klien Latihan untuk
melakukan menguatkan
latihan untuk anggota tubuh
memperkuat pasien
anggota tubuh
 Daftar pustaka

Alzamani, L. M. H. I., Marbun, M. R. Y., Purwanti, M. E., Salsabilla, R., & Rahmah, S.
(2022). Ulkus Kronis: Mengenali Ulkus Dekubitus dan Ulkus Diabetikum.
Jurnal Fusion, 2(02), 272-286.Herlina. (2023). Manajemen Ulkus Dekubitus
Pada Tn. A. Professional thesis, Universitas Muhammadiyah Malang.
Febrina, Amelia. 2018. Penyakit Bedah-Umum Ulkus Dekubitus. Alomedika
Iin Novita Nurhidyati Mahmuda (2019) Pencegahan Dan Tatalaksana Dekubitus Pada
Geriatri
National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2019). Pressure ulcers: incidence, economics,
riskassessment. Consensus Development Conference Statemen
Packer CF, Ali SA, Manna B. (2020). Diabetic Ulcer. In: Stat Pearls. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI. Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP . (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI. Jakarta Selatan.
PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP
PPNI.Jakarta Selatan.
Sasqia, Trizolla (2020) Profil Pasien Geriatri dengan Ulkus Dekubitus yang dirawat di
RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2016-2019. Diploma thesulidah,
Setiati, S., Laksmi, P. W., & Fitriana, I. (2019). Teknik Perawatan Luka Dekubitus
Pada Lansia. (Patent No. EC00201930677).
Sharma S. Zaidi SRH, (2021). Decubitus Ulcer. In: StatPearls. TreasureIsland (FL):
StatPearls Publishing
Sulidah dan susilowati. (2020). Pengaruh Tindakan Pencegahan Terhadap Kejadian
Dekubitus Pada Lansia Imobilisasi. MEDISAINS: Jurnal Ilmiah Ilmu-ilmu
Kesehatan. Vol 15, No 3.