1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Salah satu aspek penting dalam pelayanan keperawatan adalah

menjaga dan mempertahankan integritas kulit klien agar senantiasa terjaga dan
utuh. Intervensi dalam perawatan kulit klien akan menjadi salah satu indikator
kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan. Kerusakan integritas kulit
dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat
disebabkan karena tertekannya kulit dalam waktu lama yang menyebabkan
iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Mukti, 2005
dalam jurnal !Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Dengan Perilaku
Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus Di Rumah Sakit Cakra Husada
Klaten”, Setiyawan.)
Luka dekubitus merupakan suatu masalah bagi sebagian klien yang
dirawat di rumah sakit atau rumah perawatan lainnya. Mereka memiliki risiko
untuk mengalami terjadinya dekubitus selama perawatan. $enelitian
menunjukkan bahwa prevalensi luka tekan/ dekubitus bervariasi, tetapi secara
umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut ( acute care),
15-25% di tatanan perawatan jangka panjang (longterm care), dan *-12% di
tatanan perawatan rumah (home health care). +lcus dekubitus dapat menjadi
progresif dan sulit untuk disembuhkan. Komplikasi luka tekan sangat sering
dan mengancam kehidupan. Masalah dekubitus menjadi problem yang cukup
serius. -leh karena itu perlu pengetahuan cukup tentang dekubitus agar
diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga penatalaksanaan dapat
dilakukan dengan segera. (dalam Tinjauan Kepustakaan, !Dekubitus"
Bagaimana Mencegahnya” R. Siti Maryam, Jurusan Keperawatan $rodi
Keperawatan $ersahabatan Jakarta)
B. Rumusan Masalah
1. 1pa definisi dekubitus?
2. 1pa saja etiologi dekubitus?
3. 4agaimana proses terjadinya dekubitus?
5. 1pa faktor risiko terkena dekubitus?
5. 1pa saja stadium luka dekubitus?
6. 4agaimana cara pencegahan penyakit dekubitus?
 2

C. Tujuan
1. Mengetahui definisi dekubitus
2. Mengetahui etiologi dekubitus
3. Mengetahui proses terjadinya dekubitus
5. Mengetahui faktor risiko dekubitus
5. Mengetahui stadium luka dekubitus
6. Mengetahui cara pencegahan penyakit dekubitus

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi Dekubitus

Luka dekubitus adalah suatu area yang terlokalisir dengan jaringan

yang mengalami nekrosis dan biasanya terjadi pada permukaan tulang yang
menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu yang lama
menyebabkan peningkatan tekanan kapiler (Suriadi 2005). 7ekubitus adalah
area jaringan nekrosis yang muncul ketika jaringan lunak tertekan antara tulang
yang menonjol dan permukaan eksternal (tempat berbaring) dalam waktu yang
lama ($otter 8 $erry, 199*).
7ari pengertian diatas dapat diambil kesimpulan pengertian dekubitus
adalah kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya sebagai akibat penekanan
yang lama sehingga pembuluh darah terjepit dan jaringan yang berada disekitar
 3

daerah tersebut tidak memperoleh suplai darah, makanan, dan oksigen

sehingga berakibat jaringan tersebut mengalami kematian.(dalam jurnal !Uji
Kepekaan Instrumen Pengkajian Risiko Dekubitus Dalam Mendeteksi Dini
Risiko Kejadian Dekubitus Di Rsis”" 1rif Widodo)
B. Etiologi Dekubitus
Kulit kaya akan pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke seluruh
lapisannya. Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka kulit akan mati,
yang dimulai pada lapisan kulit paling atas (epidermis). $enyebab dari
berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika tekanan menyebabkan
terputusnya aliran darah, maka kulit yang mengalami kekurangan oksigen pada
mulanya akan tampak merah dan meradang lalu membentuk luka terbuka
(ulkus). Gerakan yang normal akan mengurangi tekanan sehingga darah akan
terus mengalir. Kulit juga memiliki lapisan lemak yang berfungsi sebagai
bantalan pelindung terhadap tekanan dari luar.
Risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada <
1. -rang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat
lemah, dipasung).
2. -rang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena nyeri merupakan
suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak.
Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa
menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
3. -rang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
5. Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa
menyebabkan terbentuknya ulkus.
5. 4aju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu
yang bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit.
$emaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air
kemih atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan
terbentuknya ulkus.(dalam Tinjauan Kepustakaan, !Dekubitus" Bagaimana
Mencegahnya” R. Siti Maryam, Jurusan Keperawatan $rodi Keperawatan
$ersahabatan Jakarta)
 4

C. Proses Terjadinya Dekubitus

7ekubitus akan berjalan dengan urutan sebagai berikut< mula-mula
kulit yang mengalami penekanan akan berwarna merah (erithema) pada fase
ini masih bersifat reversible dan menjadi awal perkembangan kejadian
dekubitus kemudian kulit akan kelihatan, berwarna biru dan selanjutnya
jaringan akan mati (nekrosis) ditandai dengan munculnya warna hitam.
Jaringan yang sudah mati ini akan berusaha dibuang tubuh yang kemudian
akan berkembang menjadi ulkus. +lkus yang terjadi bisa dangkal atau dalam.
(dalam dalam jurnal !Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Dengan
Perilaku Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus Di Rumah Sakit
Cakra Husada Klaten”, Setiyawan.)
D. Faktor Risiko Dekubitus
>aktor risiko terjadinya dekubitus antara lain, yaitu <
1. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol
posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah.
$asien yang berbaring terus menerus di tempat tidur tanpa mampu untuk
merubah posisi berisiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah
faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. $enelitian yang
dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di $ontianak juga
menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk
perkembangan luka tekan.
2. $enurunan sensori persepsi
$asien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami
penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan di atas tulang yang
menonjol. 4ila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah
terkena luka tekan.
3. Kelembaban
Kelembaban yang disebabkan karena inkontinensia dapat
mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang
mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembaban
juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan
perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam
 5

perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri

dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
5. Tenaga yang merobek ( shear )
Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek
jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang
berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari
tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi
fowler yang melebihi 30 derajat. $ada posisi ini pasien bisa merosot ke
bawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak ke bawah namun
kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh
darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun
hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit.
5. $ergesekan ( friction)
$ergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang
berlawanan. $ergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak
permukaan epidermis kulit. $ergesekan bisa terjadi pada saat penggantian
sprei pasien yang tidak berhati-hati.
6. @utrisi
Aipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya
diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan
pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya
kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
*. +sia
$asien yang sudah tua memiliki risiko yang tinggi untuk terkena
luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
$enuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin,
penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. $erubahan ini berkombinasi dengan
faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya
terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.
B. Tekanan arteriolar yang rendah
Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit
terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah
 6

mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh

@ancy 4ergstrom (1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan
diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.
9. Stress emosional
7epresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik
juga merupakan faktor risiko untuk perkembangan dari luka tekan.
10. Merokok
@ikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah
dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut
hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara
merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
11. Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan
faktor yang signifikan dengan risiko terjadinya luka tekan.(dalam Tinjauan
Kepustakaan, !Dekubitus" Bagaimana Mencegahnya” R. Siti Maryam,
Jurusan Keperawatan $rodi Keperawatan $ersahabatan Jakarta)
E. Sta#ium Luka Dekubitus
Menurut @$+1$ ((ational Pressure Ulcer Ad*isory Panel) pada gambar 1,
luka dekubitus dibagi menjadi empat stadium, yaitu <
1. Stadium I
1danya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. 1pabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai
berikut < perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat),
perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), perubahan sensasi
(gatal atau nyeri). $ada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka
akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium II
Ailangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh, atau
membentuk lubang yang dangkal. Jika kulit terluka atau robek maka akan
timbul masalah baru, yaitu infeksi. Infeksi memperlambat penyembuhan
ulkus yang dangkal dan bisa berakibat fatal terhadap ulkus yang lebih
dalam.
3. Stadium III
 7

Ailangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis

dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka
terlihat seperti lubang yang dalam.
5. Stadium IC
Ailangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. 1danya lubang
yang dalam serta saluran sinus. (dalam Tinjauan Kepustakaan, !Dekubitus"
Bagaimana Mencegahnya” R. Siti Maryam, Jurusan Keperawatan $rodi
Keperawatan $ersahabatan Jakarta)

Gambar 1.
Stadium Luka Dekubitus menurut NPUAP ( Courtesy of Prof. Hiromi
Sanada, Japan)
F. Pencegahan Dekubitus
Menurut Mukti (2005) intervensi keperawatan yang digunakan untuk
mencegah tejadinya dekubitus terdiri dari tiga kategori, yaitu<
1. $enanganan diri dan perawatan kulit, meliputi<
$engkajian dan pengamatan resiko tinggi pasien dan area terkena

dekubitus.
$erbaikan keadaan umum penderita
$emeliharaan dan perawatan kulit
$encegahan terjadinya luka
$engaturan posisi
Melakukan massase pada kulit klien
2. $apan/alas tempat tidur yang baik
3. Memberikan edukasi kepada klien maupun keluarga.
 8

Menurut Notoatmodjo (1993), pendidikan kesehatan

dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai metode dan
pendekatan. Salah satunya dengan melakukan bed side
teaching dimana hanya membutuhkan waktu sekitar 1&-15
menit sambil perawat melakukan tugas keperawatannya
seperti saat membantu mobilisasi, memberi makan atau saat
memandikan klien. (dalam dalam jurnal !Hubungan Tingkat
Pengetahuan
Dan Sikap Dengan Perilaku Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus Di
Rumah Sakit Cakra Husada Klaten”, Setiyawan.)

BAB III
01NSEP DASAR ASUHAN 0EPERA2ATAN

1. Pengkajian
a. 1ktivitas/ istirahat
Tanda < penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada
area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
 9

Tanda < hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin,
pembentukan edema jaringan.
c. Dleminasi
Tanda < keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Makanan/cairan
Tanda < edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. @eurosensori
Gejala < area kebas/kesemutan
f. $ernapasan
Gejala < menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan
neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala < masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda < ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda < adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot
tetanik, sampai dengan syok listrik).
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat
perubahan status mental.
c. $erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral.
d. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar
dekubitus, penekanan respons inflamasi.
e. Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi,
pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.
3. Intervensi dan Implementasi
a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
– Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
 10

R < prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau

merotasi tekanan dari jaringan lunak.
– 1tur posis pasien senyaman mungkin.
R < meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.
– 4alut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban

lingkungan diatas dasar luka.

R < luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat
perubahan status mental.
– 7ukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.
R < gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan
tulang.
– 4antu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.
R < meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control
pasien dalam situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.
– 4erikan perhatian khusus pada kulit.
R < penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami
kerusakan karena konsentrasi berat badan.
c. $erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral.
– 4eri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.
R < membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan
meningkatkan pemasukkan, menambah napsu makan.
– 4antu kebersihan oral sebelum makan.
R < mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik.
– $ertahankan kalori yang ketat.
R < pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang tepat.
d. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar
dekubitus, penekanan respons inflamasi.
– Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.
R < teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen
kedalam luka.
− +kur tanda E tanda vital.
R < peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis.
– Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.
R < setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda,
tindakan ini dapat mencegah infeksi.
 11

– Cuci dasar luka dengan larutan @aCl 0,9 %.

R < 7apat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan
mengurangi mikroorganisme.
– 4erikan obat antibiotic sesuai indikasi.
R < antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme
gram negative dan gram positif. Risiko tinggi terhadap inefektif
penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan
pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan perawatan
dirumah.
– 1njurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.
R < pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pengobatan.
– 1njurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.
R < instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga belajar untuk
meningkatkan penyembuhan dan mencegah infeksi.
4. E4aluasi
a. $asien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka
dekubitusF menunjukkan kemajuan penyembuhan.
b. $asien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.
c. $asien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.
d. Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine
drainage.
e. Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan
perawatan pasien dirumah.
 12

BAB I5
PENUTUP
A. 0esimpulan

$erlu diwaspadai terjadinya dekubitus jika ditemui tanda-tanda seperti

kulit tampak kemerahan yang tidak hilang setelah tekanan ditiadakan, pada
keadaan yang lebih lanjut kulit kemerahan di sertai adanya pengelupasan
sedikit. 4ila keadaan ini dibiarkan setelah 1 minggu akan terjadi kerusakan
kulit dengan batas yang tegas. 4iasanya kerusakan ini bisa mencapai tulang
dan lapisan di bawah kulit. Luka tekan yang tidak ditangani dengan baik dapat
mengakibatkan masa perawatan pasien menjadi panjang dan peningkatan biaya
rumah sakit.
+paya pencegahan dekubitus meliputi mobilisasi, perawatan kulit,
pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi yang adekuat, penggunaan alat/ sarana
dan penataan lingkungan perawatan serta pendidikan kesehatan.
$erawat yang terlibat di dalam pendidikan kesehatan agar lebih
menyadari bahwa tindakannya dalam upaya meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan klien untuk mencegah terjadinya luka dekubitus akan sangat
mempengaruhi sikap dan perilaku klien tersebut dalam melakukan tindakan-
tindakan untuk mencegah terjadinya luka dekubitus.
-leh karena itu perawat perlu memahami secara komprehensif
tentang luka dekubitus agar dapat memberikan pencegahan dan intervensi
keperawatan yang tepat untuk klien yang berisiko terkena luka tekan serta
meningkatkan peran aktif klien dan keluarganya untuk dapat melakukan
perawatan secara mandiri.

B. Saran
$erawat perlu belajar lebih banyak dan menggali informasi dari
berbagai sumber, seperti mengikuti seminar, pelatihan dll. 1gar dapat
 13

mengaplikasikan ilmu yang didapat dengan sebaik-baiknya dan dapat

mencegah terjadinya dekubitus pada pasien. $erawat perlu lebih sigap dan
cermat dalam melihat tanda-tanda dan gejala dari dekubitus dan bisa
menanganinya dengan cepat agar luka dekubitus tidak sampai pada stadium
akhir. $erlu juga memotivasi pasien memberi dorongan memberi edukasi
tentang dekubitus kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

7oenges, Marilynn D. 2000. Rencana Keperawatan + Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta < DGC.
 14

R. Siti Maryam. 2013. Dekubitus" bagaimana perawat mencegahnya. (online).

http<//www.stuffspec.com/publicfiles/RGSitiGMaryamGJurusanGKeperawatanG$ro
diGKeperawatan.html

Setiyawan. 2010. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Dengan Perilaku

Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus Di Rumah Sakit Cakra Husada

Klaten. (online) T $engetahuan - Jurnal KesMa7aSka, 2010 -

jurnal.stikeskusumahusada.ac.id

Sanjaya, I 7ewa Gede Windu. Ketut Suarjana. 2013. Faktor-Faktor Manajerial

Yang Melatarbelakangi Tingginya Kejadian /umlah Pasien Dengan Dekubitus
0Indikator Patient Safety) Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Puri

Raharja Tahun 1231. (online). I Sanjaya -CommunityAealth,2013-

ojs.unud.ac.id

http.search.proHuest.comdocview2BB05231*fulltext$7>C11143170BD*5126$J5
accountid3B62B