A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk :16 januari 2022

Jam masuk : 11.30 wita

Ruangan : Akasia

No RM : 123456

Dx : polio

Tanggal pengkajian : 17 januari 2022

1 Identitas pasien
Nama : An. E
Umur : 15 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : siswa
Agama : islam
Suku : bugis
Alamat : Desa sibayu

2 Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : islam
Suku : bugis
Alamat : Desa sibayu
Hubungan dengan pasien : ayah pasien
B.RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit : lumpuh tiba-tiba
2. Riwayat keluhan utama : pasien mengatakan pada saat bangun tidur kedua kaki pasien
tidak dapat di gerakkan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
3. Keluhan utama saat pengkajian : pasien mengatakan kedua kaki sulit digerakkan.
4. Keluhan lain yang menyertai : lumpuh disertai dengan sesak nafas.
5. Riwayat kesehatan masa lalu : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit.
6. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang di
rasakan pasien.
7. Riwayat alergi : pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : M : 6 V : 5 E : 4 : GCS : 15

Tanda-tanda vital :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 88 x/m
- R : 27 x/m
- S : 39 °C

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe, betuk kepala bulat, tidak
terdapat bernjolan, rambut tipis, dan lurus.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan, sclera putih,konjungtifa merah muda
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebral
3. Telinga
Inspeksi : daun telinga simetris kiri dan kanan,telinga bersih dan tidak terdapat
benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoideus
4. Hidung :
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris
5. Mulut dan faring :
Inspeksi : tidak terdapat karang gigi, lidah bersih, serta tidak ada pembesaran tonsil
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan/pembesaran pada kelenjar tiroid dan limfa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Thorax :
1. Paru –paru
Inspeksi : dada kiri dan kanan simetris
Palpasi : perkembangan dada cepat depan maupun belakang
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi ; terdengar bunyi nafas ronchi
2. Jantung
Inspeksi ; dada kiri dan kanan tampak simestris
Palpasi ; ictus cordis teraba
Perkusi : bunyi jantung pekak terdengar dengan jelas
Auskultasi ; tidak terdengar bunyi tambahan pada jantung
8. Abdomen
Inspeksi ; tidak terdapat luka dan benjolan
Auskultasi : terdengar bising usus 12x/m
Perkusi : terdengar suara tympani
9. Genetalia : tidak dikaji
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : terpasang infus di tangan kanan
Palpasi ; tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : kedua kaki tidak bias di gerakkan, tidak terdapat luka atau benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
12. Kulit
Inspeksi :warna kulit coklat, tidak terdapat luka serta jari tangan lengkap
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
D.KLASIFIKASI DATA

1. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan lumpu tiba-tiba
- Pasien mengatakan pada saat bangun tidur kedua kaki pasien tidak dapat di gerakkan
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
- Pasien mengatakan kedua kaki sulit digerakkan
- Pasien mengatakan kulitnya terasa hangat

2. Data objektif :
- Pasien Nampak sesak
- Suhu tubuh pasien di atas nilai normal
- Pasien Nampak rewel
- TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 88X/mnt
R : 27x /mnt
S : 39 °C

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. DS: Penurunan masa Gangguan mobilitas fisik
- Pasien otot
mengatakan
lumpu tiba
- Pasien
mengatakan
pada saat
bangun tidur
kedua kaki
pasien tidak
dapat di
gerakkan
sejak 2 hari
sebelum
masuk rumah
sakit.
- Pasien
mengatakan
kedua kaki
sulit
 digerakkantib
a.

DO:
TTV :
TD :130/90mmHg
TD : 130/90 mmHg
N : 88X/mnt
R : 27x /mnt
S : 39 °C

2 DS : Proses infeksi Hipetermi

- Pasien
mengatakan
kulitnya
terasa hangat
DO :
- Pasien
Nampak
sesak
- Pasien
Nampak
rewel
- Suhu tubuh
pasien di atas
nilai normal
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 88X/mnt
R : 27x /mnt
S : 39 °C
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
1 Gangguan mobalitas Setelah dilakukan Observasi
fisik b.d penurunan - Identifikasi adanya nyeri
tindakan keperawatan
masa otot. atau keluhan fisik lainnya
selama 3x24 jam - Identifikasi toleransi fisik
DS: diharapkan masalah
melakukan ambulasi
- Pasien - Monitor frekuensi
mengataka gangguan mobilitas fisik jantung dan tekanan
n lumpu darah sebelum
dapat teratasi dengan
tiba melakukan ambulasi.
- Pasien KH : - Monitor kondisi umum
mengataka a. Pergerakan selama melakukan
n pada saat ambulasi
bangun ekstermitas Teraupetik
tidur - Fasilitasi aktivitas
meningkat
kedua kaki ambulasi dengan alat
pasien b. Kekuatan otot bantu (mis;tongkat, kruk)
tidak dapat - Fasilitasi mobilitas
meningkat
di fisik,jika perlu
gerakkan c. Rentang gerak - Libatkan keluarga untuk
sejak 2 membantu pasien dalam
(ROM)
hari meningkatkan ambulasi
sebelum Edukasi
masuk - Jelaskan tujuan dan
rumah prosedur ambulasi
sakit. - Anjurkan melakukan
- Pasien ambulasi dini
mengataka - Anjurkan ambulasi
n kedua sederhana yang harus
kaki sulit dilakukan misalnya :
digerakkan berjalan dari termpat
tiba. tidur ke kursi roda.

DO:
TTV :
TD :130/90mmHg

mmHg
N : 88X/mnt
R : 27x /mnt
S : 39 °C

2 Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan Observasi

infeks. tindakan keperawatan - Identifikasi penyebab
DS : selama 3x24 jam hipertermia (mis :
 - Pasien diharapkan masalah dehidrasi,terpapar
mengataka hipertermi dapat teratasi lingkungan
n kulitnya dengan KH : panas,penggunaan
terasa - Tapkinea incubator)
hangat meningkat - Monitor suhu tubuh
DO : - Suhu tubuh - Monitor kadar elektrolit
- Pasien membaik - Monitor haluaran urine
Nampak - Suhu kulit - Monitor komplikasi
sesak membaik akibat hipertermia.
- Pasien Teraupetik
Nampak - Sediakan lingkungan
rewel yang dingin
- Suhu - Longgarkan/leopaskan
tubuh pakaian
pasien di - Basahi dan kipasi
atas nilai permukaan tubuh
normal - Berikan cairan oral
TTV : - Ganti linen setiap
TD : 130/90 mmHg hari/lebih sering jika
N : 88X/mnt mengalami hyperhidrosis
R : 27x /mnt (keringat berlebihan)
S : 39 °C - Lakukan pendinginan
eksternal (mis: selimut
hipertermia/kompres
dingin pada
dahi,leher,dada,abdomen,
aksila)
- Hindari pemberian
antiperiotik/aspirin
- Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena kalo perlu.