Kasus Stroke Non Hemoragic
Ny. G (54 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa
digerakan, bicara lambat, dan sempat tidak sadar sewaktu di rumah. Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan RR 24x/m, TD 124/87 mmHg, N 98x/m, S 36.4ºC, S pO2 98%, CRT <3
detik, akral hangat, kesadaran composmentis. Kekuatan oto 5l1l5l1. Keluarga
mengatakan Ny. G memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, makanan yang
dikonsumsi terakhir adalah makanan bersantan dan gorengan.
Nama mahasiswa: Risti Hutami Nama pasien : Ny. G
NIM : 1911040078 Umur : 54 tahun
Hari/tanggal : Kamis, 16 Juli 2020 Dx. Pasien : SNH
1. Pengkajian
A. Pengkajian Primer :
Airway :
Look : pasien terlihat bernafas dengan hidung.
Feel : teraba nafas
Listen :suara nafas kuat.
Breathing :
Look : dada tampak simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas, RR
24x/m, tampak nafas reguler(teratur).
Feel : teraba dada kembang kempis, teraba simetris.
Listen : suara nafas vesikuler.
Circulation :
Look : tampak bibir kering, pucat, CRT<3 detik, S = 36,4oC, SPO2
98%.
Feel : akral hangat, N = 98 x / menit
Listen : TD = 124/87 mmHg
Disability :
Alert : GCS 15 (E4 V5 M6), pupil anisokor.
Voice : reaksi suara ada
Pain : reaksi nyeri ada.
Unconcious: -
Exposure :
Look : tidak ada fraktur, tidak ada lesi/luka.
B. Pengkajian sekunder
dan sempat tidak sadar sewaktu di rumah. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan
RR 24x/m, TD 124/87 mmHg, N 98x/m, S 36.4ºC, S pO2 98%, CRT <3 detik,
akral hangat, kesadaran composmentis. Kekuatan oto 5l1l5l1. Keluarga
mengatakan Ny. G memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu,
K : pasien mengeluh tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa digerakan, bicara
lambat.
O : pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya
M : makanan yang dikonsumsi terakhir adalah makanan bersantan dan
gorengan.
P : pasien baru pernah dirawat dirumah sakit, pasien memiliki riwayat
penyakit kronis yaitu hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
A : pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan.
K : pasien datang ke IGD pada tanggal 16 Juli 2020 pukul 08.02 WIB pasien
mengeluh tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa digerakan, bicara lambat, dan
keluarga mengatakan sempat tidak sadar sadar di rumah.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular ditandai dengan
mengeluh sulit menggerakan ekstremitas.
D. Rencana Keperawatan
Tgl/waktu Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
Kamis, 16 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
Juli 2020 Mobilitas Fisik keperawatan selama 1x60 menit
1. Identifikasi adanya
b.d Gangguan diharapkan masalah pasien
Pukul: nyeri atau keluhan
Neuromuskular teratasi dengan kriteria hasil:
08.05 fisik lainnya
Indikator awal Target 2. Identfikasi toleransi
- Pergerakan 1 3 fisik melakukan
ekstremitas pergerakan
- Rentang 3. Monitor frekuensi
gerak 1 3 jantung jantung dan
(ROM) tekanan darah
- Kekuatan sebelum memulai
otor 1 3 mobilisasi.
4. Monitor kondisi
Keterangan:
umum selama
1: menurun melakukan mobilisasi
5. Libatkan keluarga
2: cukup menurun
untuk membantu
3: sedang pasien dalam
meningkatkan
4: cukup meningkat
pergerakan
5: meningkat 6. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
7. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur)
E. Implementasi dan Evaluasi
Tgl/ Implementasi& Respon Evaluasi Paraf
waktu
15 Juni 1. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan tidak nyeri saat Risti
2020. adanya nyeri atau digerakan hanya merasa lemas, dan berat. Hutami
08.15 keluhan fisik lainnya pasien mengatakan dadanya biasa saja tidak
Respon: pasien sesak nafas, tidak merasa berdebar-debar.
mengatakan tidak nyeri keluarga mengatakan mau untuk membantu
saat digerakan hanya dalam melatih pergerakan. pasien
merasa lemas, dan mengatakan nyaman dengan posisi setengah
berat. duduk, bersandar pada tempat tidur.
2. Mengidentfikasi O: TD 120/86 mmHg, pasien tidak nampak
toleransi fisik sesak nafas RR 22x/m, keluarga tampak
melakukan pergerakan selalu mendampingi pasien, keluarga pasen
Respon: pasien tampak paham untuk melakukan pergerakan
mengatakan tidak sederhana kepada pasien, pasen tampat
pusing atau nyeri saat nyaman dengan posisi duduk semifowler di
digerakan pada bagian tempat tidur.
ekstremitas. A: masalah belum teratasi.
3. Memonitor frekuensi Indikator awal Target Sekarang
jantung jantung dan - Pergerakan 1 3 1
tekanan darah sebelum ekstremitas
- Rentang
memulai mobilisasi. gerak
1 3 2
Respon : pasien (ROM)
- Kekuatan
mengatakan dadanya otor
biasa saja tidak sesak 1 3 1
nafas, tidak merasa
berdebar-debar. TD P: Lanjutkan Intervensi
120/86 mmHg, RR, Manajemen jalan nafas
22x/m.
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
4. Memonitor kondisi
fisik lainnya
umum selama
2. Identfikasi toleransi fisik melakukan
melakukan mobilisasi
pergerakan
Respon: pasien
3. Monitor frekuensi jantung jantung dan
mengatakan cepat lelah
tekanan darah sebelum memulai
saat melakukan
mobilisasi.
pergerakan.
4. Monitor kondisi umum selama
5. Melibatkan keluarga
melakukan mobilisasi
untuk membantu pasien
5. Libatkan keluarga untuk membantu
dalam meningkatkan
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
pergerakan
Respon: keluarga
mengatakan mau untuk
membantu dalam
melatih pergerakan.
6. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Respon: pasien dan
keluarga mengatakan
paham tentang latihan
pergerakan.
7. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk di
tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur)
Respon: pasien
mengatakan nyaman
dengan posisi setengah
duduk, bersandar pada
tempat tidur.
Soal :
Ny. G (54 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu tidak sembuh,
pasien sesak memberat jika berjalan. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR 28x/m, TD 124/87
mmHg, N 112x/m, S 36.4ºC, SpO2 95%, CRT <3 detik, akral hangat, kesadaran composmentis.
Keluarga mengatakan Ny. G memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, makanan yang
dikonsumsi terakhir adalah makanan bersantan dan gorengan. Apa prioritas masalah berdasarkan
kasus diatas.
a. Gangguan mobilitas fisik
b. Intoleransi aktivitas
c. Keletihan
d. Penurunan curah jantung
Ny. G (54 tahun) dibawa ke IGD dengan pasien tidak sadarkan diri secara mendadak. Tidak ada
luka, tidak lesi. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR 28x/m, TD 140/92 mmHg, N 98x/m, S
37,2 ºC, SpO2 95%, CRT <3 detik, akral hangat, terdengar snoring. Keluarga mengatakan Ny. G
memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, makanan yang dikonsumsi terakhir adalah
makanan bersantan dan gorengan. Apa tindakan yang segera dilakukan ?
a. Berikan oksigen
b. Suction
c. Pemasangan OPA
d. Posisikan semifowler
