Asuhan Keperawatan Pada Tn.

D Di Kampung Pasirhuni
Dengan Gangguan System Cardiovaskuler Akibat Stroke
PADA TANGGAL 11 BULAN AGUSTUS TAHUN 2020

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. D
b. Jenis Kelamin : laki-laki
c. Usia : 48 tahun
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Suku Bangsa : Indonesia
f. Alamat : kp. Pasirhuni
g. Agama : Islam
h. Pekerjaan : Buruh
i. Pendidikan : SMA
j. Diagnose Medis : Stroke

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk bergerak

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan mengalami lemah pada kaki dan tangan kanan dan tidak bisa
digerakkan. Klien mengatakan kaki kanannya tiba-tiba saja terasa berat dan lama-lama
sulit untuk digerakkan pada hari rabu sore sekitar pukul 16.00 pada saat klien berjalan-
jalan disekitar rumahnya.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat keturunan

3. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kulit
Kulit lembab, berwarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut merata. Turgor
kulit baik
b. Kepala
Bentuk simetris
c. Rambut
Hitam sedikit memutih, bersih, lembab
d. Kulit rambut
Bersih, tidak ada lesi, tidak berketombe
e. Mata
 Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, replek pupil baik, sklera baik.
f. Hidung
Normal, dan simetris tidak terdapat lesi.
g. Telinga
Kedua lubang telinga bersih, tidak mengeluarkan cairan.
h. Mulut
Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih, kekuningan, mukosa bibir
lembab, tidak berbau mulut.
i. Leher
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis.
j. Dada
- Inspeksi : simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata, ekspansi
dada simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi : suara sonor
- Auskultasi : vesikuler
k. Jantung
- Inspeksi : ictus kordis Nampak
- Palpasi : ictus kordis teraba
- Perkusi : suara redup
- Auskultasi : suara s1 dan s2
l. Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna sawo matang.
m. Abdomen
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat bekas
luka.
- Auskultasi : peristaltic usus 10 x/menit, terdengar jelas.
- Perkusi : tympani kuadran abdomen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak dad edema, tidak terdapat massa, dan
benjolan yang abnormal.
n. Ekstremitas
- Atas : tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa digerakan
dengan leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5. Kuku pada jari tangan terlihat
bersih.
- Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri tidak terjadi kelemahan,
anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema, kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5. Kuku
pada jari kiki terlihat bersih.

4. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

TD : 150/90 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,8 ‘c
5. Pemeriksaan Penunjang
 a. Pemeriksaan Labolatorium

No. Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Glukosa 89 Mg/dL 70-115
2. Glukosa 2 jam PP 100 Mg/dL 70-140
3. Leukosit 7,5 K/uL 3,6-11,0

b. Pemeriksaan Radiologi
No. Nama pemeriksaan Intervensi hasil
- -

6. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : klien mengatakan Stroke non hemoragi
tidak bisa menggerakan
kaki dan tangannya Thrombus/ emboli di
Do : klien tampak pucat cerebral Perfusi jaringan cerebral
TD : 150/90 mmHg tidak adekuat
N : 60 x/menit Suplai darah ke jaringan
RR : 24 x/menit cerebral tidak adekuat
S : 36,8’c
Perfusi jaringan cerebral
tidak adekuat

2. Ds : Klien mengatakan Stroke non hemoragi

tidak bisa beraktivitas
karena tidak mampu Thrombus/ emboli di
bergerak cerebral
Do : klien tampak lemas
TD : 150/90 mmHg Suplai darah ke jaringan
N : 60 x/menit cerebral tidak adekuat
RR : 24 x/menit
S : 36,8 ‘c Perfusi jaringan cerebral
tidak adekuat Gangguan mobilitas fisik

Hemisfer kiri

Hemiparese / plegi kanan

Gangguan mobilitas fisik

7. Diagnosa Keperawatan
 a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

8. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi dan 1. mengetahuiseti
jaringan serebral keperawatan selama 2x24 catat tanda-tanda ap perubahan
berhubungan dengan jam, diharapkan perfusi vital dan kelainan yang terjadi
gangguan aliran jaringan otak dapat tercapai tekanan pada klien
daeah sekunder secara optimal dengan, kritera intracranial tiap 2 secara dini
akibat peningkatan hasil : jam. untuk
tekanan intracranial 2. Anjurkan kepada
- Klien tidak gelisah 2. mencegah
klien untuk bed
- tidak ada keluhan nyeri perdarahan
rest total
kepala, mual, kejang 3. Anjurkan klien ulang
- GCS 456 untuk 3. menghilangka
- Pupil isokor, reflek cahaya menghindari n peningkatan
(+) batuk dan tekanan intra
- TTV normal : mengenjan kranial dan
Nadi : 60-100x/ menit berlebihan potensial
Suhu : 36-36,7 ‘c 4. kolaborasi dengan terjadi
RR : 16-20 x/menit tim dokter dalam perdarahan
pemberian obat ulang
neuroprotektor 4. memperbaiki
sel yang masih
viable

2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi

fisik berhubungan keperawatan selama 2x24 fungsional / luasnya kekuatan/kelemahan
dengan kerusakan jam, diharapkan mobilisasi kerusakan awal dan dan dapat memberikan
neuromuscular klien mengalami peningkatan dengan cara yang teratur informasi mengenai
dengan, kritera hasil : 2. ubah posisi minimal 2 pemulihan.
- mempertahankan jam (terlentang,miring) 2. menurunkan resiko
posisi optimal dan sebaginya dan jika terjadinya
- mempertahankan/men memungkinkan bisa lebih trauma/iskemia
ingkatkan kekuatan sering jika diletakan jaringan.
dan fungsi bagian dalam posisi bagian yang 3. meminimalkan
tubuh yang terserang terganggu. atrofi otot,
hemiparesis dan 3. mulailah melakukan meningkatkan
hemiplegia. gerak aktif dan pasif pada sirkulasi, membantu
- mempertahankan semua ekstremitas saat mencegah kontraktur.
perilaku yang masuk. 4. menghilangkan
memungkinkan 4. anjurkan pasien untuk spasitas pada
adanya aktivitas membantu pergerakan dan ekstremitas yang
latihan dengan terganggu.
 menggunakan ekstremitas
yang tidak sakit untuk
menyokong/
menggerakan daerah
tubuh yang mengalami
kelemahan.

9. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No. Problem Tanggal & Implementasi Paraf Tanggal & Evaluasi Paraf
waktu waktu
1. Gangguan perfusi 12/08/2020 1. Mengobservasi Lia 13/08/2020 S : Klien Lia
jaringan serebral 09.00 wib dan catat tanda- 09.00 wib mengatakan
berhubungan tanda vital dan sudah
dengan gangguan kelainan tekanan mampu
aliran daeah 10.00 wib intracranial tiap 2 Lia menggerakan Lia
sekunder akibat jam. 09.00 wib kaki dan
peningkatan 2. Menganjurkan
tangannya
kepada klien
tekanan
untuk bed rest
intracranial O : klien
total
3. Menganjurkan 09.00 wib tidak tampak
klien untuk pucat
11.00 wib menghindari batuk Lia Lia
dan mengenjan A : masalah
berlebihan teratasi
4. Mengkolaborasi 09.00 wib
11.30 wib dengan tim dokter Lia P : Lia
dalam pemberian Intervensi
obat dihentikan
neuroprotektor

2. Gangguan 12//08/2020 1. mengkaji kemampuan Lia 13/08/2020 S : Klien Lia

mobilitas fisik 08.00 wib secara fungsional / luasnya 09.00 wib mengatakan
berhubungan kerusakan awal dan sudah bisa
dengan kerusakan dengan cara yang teratur beraktivitas
neuromuscular 2. mengubah posisi Lia
minimal 2 jam 09.00 wib O : klien
(terlentang,miring) dan tidak tampak
10.00 wib sebaginya dan jika Lia lemas
memungkinkan bisa lebih Lia
sering jika diletakan dalam 09.00 wib A : masalah
10.30 wib posisi bagian yang teratasi
terganggu. Lia
3. meletakan pada posisi 09.00 wib P : Lia
telungkup satu kali atau intervensi
11.00 wib dua kali sekali jika pasien dihentikan
dapat mentoleransinya Lia
4. menganjurkan pasien
untuk membantu
pergerakan dan latihan
dengan menggunakan
ekstrmitas yang tidak sakit
untuk menyokong/
menggerakan daerah tubuh
yang mengalami
kelemahan.

Sukabumi 12 , Agustus 2020

Mahasiswa

Lia Yuliana