Asuhan Keperawatan

Cedera Kepala Sedang

CKS
 Definisi

Cedera kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena,
fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar,leserasi dan
perdarahan serebral subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang
otak (Doenges, 2000). Cedera kepala sedang adalah cedera kepala dengan
skala koma glassgow 9 - 13, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan
dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit(Torner, 1999).Cedera kepala
merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas (Arif, 2000). Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma
langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan
tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006
 kasus

 Pada tanggal 15 juli 2020 jam 18.00 WIB,Ny.Y umur 30

tahun mengalami kecelakaan lalu lintas,klien di bawa
keluarganya ke RS Medistra, klien mengatakan kepalanya
terasa nyeri pada bagian belakang dengan skala 5,klien
mengatakan merasa kebingungan,pusing,terdapat
hematomata,terdapat luka robekdi daerah pelipis
kanankurang lebih 4x3 cmdengan kedalaman 2 cm.klien
mual dan muntah,kesadaran somnolen hasil TTV TD:
150/90 mmHg rr: 30x/menit N: 98x/menit S:36,4 o C.
 Pengkajian

Data Demografi :
 Biodata
 - Nama:Ny.Y
 - Usia :30 tahun
 - Jenis kelamin :Perempuan
 - Alamat :Bekasi
 - Suku :Jawa
 - Status pernikahan :Sudah menikah
 - Agama :Islam
 - Pekerjaan :Karyawan
 - Diagnosa medis :Cedera kepala sedang
 - No.Rm :001
 - Tanggal masuk 15-07-2020
 - Tanggal pengkajian :15-07-2020
Penanggung jawab
 - Nama:Tn.P
 - Usia :32 tahun
 - Jenis Kelamin :L
 - Pekerjaan : Wiraswasta
 -Hubungan dengan klien :Suami klien

Keluhan Utama
 Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
 Riwayat Kesehatan

 Riwayat kesehatan Sekarang

Pada tanggal 15 juli 2020 jam 18.00 WIB,klien mengalami kecelakaan
lalulintas,terdapat luka robekdi daerah pelipis kanan kurang lebi 4x3 cm dan
kedalaman 2 cm,klien mendapat pertolongan pertama di puskesmas,setelah itu klien
mengeluh nyeri pada bagian kepalanya dengan skala nyeri 5,sehingga klien tidak bisa
istirahat dan sulit bernafas,lalu klien di rujuk ke rs medistra.
 Riwayat penyakit dahulu
Suami klien mengatakan klien sudah beberapa kali mengalami kecelakaan tetapi
belum pernah separah ini sampai mengalami penurunan kesadaran serta pasien tidak
memiliki riwayat penyakit apapun.
 Riwayat Kesehatan Keluaraga
Dalam anggota keluarga tidaknada yang menderita penyakit serupa dengan
pasien serta tidak ada yang mengalami penyakit yang menular dan menurun.
 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran :Somnolen
2. Tanda-tanda vital
Suhu :36,4 o C
Nadi :98x/menit
Pernafasan :30x/menit
TD :150/90 mmHg
Kepala
 Inspeksi : Distribusi rambut baik,bentuk kepala simestris,terdapat luka robek di pelipis kanan
kurang lebih 4x3 cm dan kedalaman 2 cm.
 Palpasi : Adanya nyeri tekan,adanya hematoma
4. Mata
 Inspeksi : Tidak anemis,skelera anikterik,bentuk simestris palpebral oedema.Pupil isokor
 Palpasi : adanya nyeri tekan
5. Hidung
 Inspeksi : Bentuk simestris,pernafasan cuping hidung ,penggunaan otot-otot
pernafasan,tidak adanya perdarahan di hidung
 Palpasi :Tidak adanya nyeri tekan
7. Mulut
 Inspeksi : Lidah tampak bersih,mukosa bibir keringdan gigi tampak kotor,tidak adanya karies,bentuk simestris
8. Leher
 Inspeksi : tidak di temukan adanya kaku kuduk,tidak terdapat fraktur
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan ,tidak ada pembesaran vena jugularis,deviasi trakea tidak ada
9. Toraks dan fungsi pernafasan
 Inspeksi : Bentuk simestris,tidak terdapat jelas dan bengkak,pergerakan dinding dada simestris,tidak terdapat otot bantu
pernafasan
 Auskultrasi : Bunyi nafas vesicular disemua lapang paru,frekuensi nafas 30x/menit
 Perkusi : sonor
10. Abdomen
 Inspeksi : perut tampak datar , pergerakan sama saat inspirasi dan ekspirasi, Bentuk simetris, tidak ada jejas
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran, tidak ditemukan massa, tidak ditemukan pembesaran hati dan limpa
 Auskultasi : tidak ada peningkatan bising usus, tidak terdengar bunyi bruit, Bising usus normal 12x/menit
 Perkusi : Tympani
11. Genetalia
 Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blasé
12.Ekstremitas
 Atas :
 Inspeksi : tangan kanan adanya fraktur , tangan bagian kiri terpasang infus RL 20tetes/menit, akral hangat, kekuatan otor
ekstremitas atas bagian kanan dan kiri masing-masing 4
 Palpasi : adanya nyeri pada bagian fraktur
 Bawah :
 Inspeksi : kaki kanan tampak pada bagian lutut lecet kurang lebig 1x1 cm , tidak ada oedema, kuku kotor. Kaki kiri tidak
ditemukan adanya oedema, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas bawah bagian kiri dan kanan masing-masing 5
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Pemeriksaan penunjang

Hasil Nilai normal

HB : 13,1 g/dl L: 13-16 g/dl

P: 12 – 14 g/dl
LED: 75mm/1 jam L : 0-5 mm/1jam
P: 9-15 mm/1jam
Leukosit : 6.800 rb/ul 4-10 rb/ul
Trombosit : 281.000 rb/ul 150-450 ribu/ul
Hematocrit L : 42-54 %
P: 36-48 %
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga mengatakan klien mengeluh kepalanya 1. Terdapat luka robek pada pelipis
sakit dan pusing 2. Terdapat hematoma
2. Keluarga mengatakan klien merasa mual dan 3. Pasien mengalami penurunan kesadaran
muntah-muntah 4. Sulit bernafas
3. Klien mengatakan nyeri pada luka robek di pelipis 5. Tampak pucat
sebelah kanan 6. Klien tampak muntah
7. Klien tampak gelisah
8. CRT Kurang 2 detik
9. Oedema pada palpebral
10. Suara napas vesicular
11. Pemeriksaan gcs 12 kesadaran somnolen
12. Pengkajian PQRST
P : luka robek akibat kecelakaan Kecelakaan
Q: nyeri dalam , kuat.
R: daerah pelipis
S: Skala 5
T: -
13. Pemeriksaan ttv :
TD :150/90 mmHg
N : 98x/m
P : 30x/m
S : 36,4OC
 Analisa Data
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Ketidakefektifan perfusi jaringan Peningkatan Tekanan intracranial

Keluarga mengatakan klien mengeluh kepalanya cerebral  
sakit dan pusing
DO:    
1. Terdapat luka robek pada dahi    
2. Terdapat hematoma    
3. Pasien mengalami penurunan kesadaran    
4. Klien tampak muntah
5. CRT Kurang 2 detik    
6. Oedema pada palpebral    
7. Suara napas vesicular    
8. Pemeriksaan gcs    
9. kesadaran somnolen
Pemeriksaan ttv :    
TD :150/90 mmHg    
N : 98x/m    
P : 30x/m
S : 36,9OC  
   
 
 
 
 

2. DS: Pola nafas tidak efektif Hiperventilasi

DO :
1. Pasien tampak kesulitan bernafas  
2. Tampak penurunan kesadaran
 3.Pemeriksaan gcs
4.kesadaran somnolen
5.Pemeriksaan ttv :
TD :150/90 mmHg
N : 98x/m
P : 30x/m
S : 36,9OC

3. DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik

1. Klien mengatakan nyeri pada luka robek di dahi
sebelah kana
DO :
2. Terdapat luka robek pada dahi
3. Terdapat hematoma
4. Tampak pucat
5. Klien tampak gelisah
6. CRT Kurang 2 detik
7. Pemeriksaan ttv :
TD :150/90 mmHg
N : 98x/m
P : 30x/m
S : 36,9OC
8. Pengkajian PQRST
P : luka robek akibat kecelakaan Kecelakaan
Q: nyeri dalam , kuat.
R: daerah dahi
S: Skala 5
T: -
 Diagnosa Keperawatn

NO Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d, peningkatan TIK

2. Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi

3. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik

 INTERVENSI
NO DX.KEP Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional TTD
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan klien 1. Membuat rasa
perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 jam posisi nyaman
cerebral b/d diharapkan klien menunjukan semifolwer
peningkatan TIK status sirkulasi dan perfusi
jaringan cerebral membaik 2. Untuk
dengan kriteria hasil : 2. Kaji capillary mengetahui
1) TD kembali dalam rentang refill,GCS,warna tingkat
normal (120/80 mmhg) dan kelembaban kesadaran dan
2) Tidak ada tanda kulit potensial
peningkatan TIK peningkatan TIK
3) Klien mampu berbicara
dengan jelas, menujukkan 3. Anjurkan orang
konsetrasi, perhatian dan terdekat 3. Ungkapan
orientasi yang baik /keluarga untuk keluarga yang
4) Fungsi sensori motoric bicara dengan menyenangkan
cranial utuh : kesadaran klien walaupun memberikan efek
membaik ( GCS : 15 ) hanya lewat menurunkan TIK
sentuhan efek relaksasi
bagi klien
   
 
 
 
2. Pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji pola nafas pasien 1. Mengetahui
tidak efektif selama 3x24 jam diharapkan klien frekuensi nafas
b/d menunjukkan pola nafas efektif dengan 2. Pantau TTV
hiperventilasi kriteria hasil : 2. Mengetahui
1) Frekuensi nafas 16-24x/menit , kondisi pasien
teratur 3. Ajarkan teknik bernafas
2) Suara nafas bersih 3) butyko 3. Mengurangi sesak
3) Pernafasan vesikuler nafas

4. Beri oksigen
4. Memenuhi
kebutuhan oksigen
 
 

3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengindikasi

b/d agen keperawatan selama 3x24 jam nyeri untuk kebutuhan
pencedera diharapkan nyeri berkurang dengan interpensi
fisik kriteria hasil :
1. Mengenali kapan terjadi nyeri 2. Memberikan
2. Menggunakan analgesik yang di 2. Kolaborasikan dengan penurunan nyeri
rekomendasikan dokter dalam
3. Melaporkan perubahan terhadap pemberian analgesik
gejala nyeri pada profesional
kesehatan 3. Berikan aktifitas hiburan 3. Dapat
4. Mampu mengenali nyeri (skala, mengurangi rasa
intensitas, frekuensi dan tanda takut
nyeri)
5. Menyatakan rasa nyaman setelah 4. Intuksikan pasien untuk 4. Meningkatkan
nyeri berkurang menggunakan relaksasi dan
bimbingan imajinasi dan perasan sehat
teknik nafas dalam
 Implementasi
Tgl/jam No.DX.K Implementasi Respon pasien Ttd
ep

15-07- 3 1. Memberikan klien S:

2020 posisi semifolwer Pasien mengatakan lebih tenang
18.20 O:
Pasien tampak nyaman
18.30
18.40 S:
19.00 2. Mengkaji capillary Pasien mengatakan pusingnya
refill,GCS,warna dan berkurang
kelembaban kulit  
O:
Pasien tampak tidak pucat

3. Menganjurkan S:
orang terdekat Pasien mengatakan lebih baik
/keluarga untuk setelah mendapat dukungan dari
bicara dengan klien keluarga
walaupun hanya  
lewat sentuhan O:
Pasien tampak bahagia
16-07-2020 2 1. Mengkaji pola nafas S:
11.35 pasien Pasien mengatakan lebih
11.40 mudah bernafas
11.50 O:
12.00 Frekuensi tampak terartur
12.15

2. Memantau TTV S:
Pasien mengatakan
kondisinya jauh lebih baik
O:
Kondisi pasien tampak baik

3. Mengajarkan teknik S:
bernafas butyko Pasien mengatakan nafasnya
lebih enak
O:
Pasien tampak rileks
 
4. Memberi oksigen S:
Pasen mengatakan nafasnya
lebih lega
O:
Pasien tampak nyaman
17-03-2019 3 1. Melakukan pengkajian S:
13.20 nyeri Pasien mengatakan rasa nyeri nya
13.30 berkurang
13.40 O:
14.00 Paien tampak tidak kesakitan

S:
2. Mengkolaborasikan Pasien mengatakan setelah di beri
dengan dokter dalam analgesik rasa nyeri nya berkurang
pemberian analgesik O:
Pasien tampak lebih baik

3. Memberikan aktifitas S:
hiburan Pasien mengatakan rasa takut nya
berkuranag
O:
Pasien tampak lebih rileks

 S :
4. Mengintruksikan pasien Pasien mengatakan perasaan nya jauh
untuk menggunakan lebih baik
bimbingan imajinasi dan O:
teknik nafas dalam Pasien terlihat nyaman
 
 
 
 
 
 

 
 EVALUASI
Tanggal
dan No.Dx Evaluasi (SOAP) Ttd
Jam
15-07- 1 S:
2020 Klien mengatakan sudah tidak sakit kepala lagi pada saat bangun tidur dan tidak kesulitan lagi bernafas
09.00 Klien tidak mengeluhkan pusing dan sakit kepala
Klien mengatakan sudah merasa tenang
O:
Bersihan jalan napas pasien tampak bersih
Tampak klien tidur dengan nyenyak dan tidak mengalami pusing dan kesulitan bernapas
Tingkat kesadaran pasien komposmetis (GCS 15)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
10.00 2 S : Klien mengatakan sudah tidak sakit kepala lagi pada saat bangun tidur dan tidak kesulitan lagi
bernafas
O:
Tampak klien tidur dengan nyenyak dan tidak mengalami pusing dan kesulitan bernapas
Tingkat kesadaran pasien komposmetis (GCS 15)
pola nafas sudah teratur ( RR : 24 X/MENIT)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
14.00 3. S:
Keluarga mengatakan pasien sudah bisa menenangkan nyeri yang dialaminya,Pasien mengatakan nyeri
berkurang setiap selesai diberikan obat
O: - Luka pasien tampak bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi