I.

          IDENTITAS KLIEN

         Nama : An. P No. Reg. : 13 69 89
         Umur : 6 thn Tgl. MRS :11-07-2012
         JenisKelamin : Perempuan Diagnosa :Trauma capitis
         Suku/Bangsa: Bugis
         Agama : Islam
         Pekerjaan : Pelajar
         Pendidikan : SD
         Alamat : Kompleksperhubungan
         Penanggung : Orang tuaklien

II.          TRIAGE
           RiwayatSebelumSakit:
∙      Penyakitberat yang pernahdiderita :-
∙      Obat-obat yang biasadikonsumsi: antibiotic (amocixilin,paramex,bodrex )
∙      Kebiasaanberobat : KePuskesmas
∙      Alergi :-
           RiwayatPenyakitSekarang
∙      Keluhanutama MRS : nyeripadabagiankepala
∙      Keluhanutamasaatini :
klienmasukrumahsakitdenganlukapadabagiankepaladanmatasetelahditabrak
dari motor. Terdapat hematoma padabagiankepaladanmata
         Tanda-tanda vital, TB dan BB:
TD : 120/90 mmHg
S : 36,50C (axilla)
N : 68x/mnt, teratur, lemah.
R : 24x/mnt, normal
III.          PENGKAJIAN
         Pengkajian primer
Airway : jalan naps normal, obstruksi (-), secret (-), ronchi
 Breathing : frekwensinapas 24 x/menit, pergerakan dada simetriskiri-kanan,
kliennampaklemahdanmeringiskesakitan.
Circulation : TD 120/90 mmhg, N : 68 x/menit, perdarahanaktif-Cyanosis (-).
Disintegrity : GCS 13 (E:3 M:5 V: 5)
Eksposure : S : 36,50 C
         Pengkajiansekunder
Anamnesa : perempuan 6tahun mengeluh luka robek di bagian kepala.
Kepala : mesocephal, simetris, tersebar merata,bersih, tidak mudah
tercabut, massa dan nyeri tekan (+), nampak hematoma pada regio frontalis
ukuran + 3x2 cm
Mata : hematoma pada bagian mata kanan
Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan normal, massa dan nyeri tekan (-), fungsi
penciuman baik.
Mulut & Tenggorokan : bibir tampak pucat, mukosa membran lembab, kesulitan menelan
(-), caries (+).
ada & Paru-paru : bunyi napas bronkovesikuler, bunyi tambahan(-) ronchi (-),
sesak napas (-), sekret(-), dada simetris kanan/kiri, massa dan
nyeri tekan (-)
Jantung & Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2 murni, reguler, clubbing finger (-), acral
hangat.
Napas.A : Peristaltik (+) frekwensi 10 x/detik.
P : Massa (-), Nyeri tekan (-) H/L tidak teraba.
P : Tympani.
Genetalia dan reproduksi : laki-laki.
Status neurologis : kesadaran Semikoma,GCS 13 ( E:4 M:5 V).
Extremitas :Massa otot normal, kekuatan lemah,
edema(-).

IV.          TERAPI MEDIKASI:

Th/ : RL tetesan cepat

Lidocaine 1 ampul
Keterolac 1 ampul/8 jam/IV
Ranitidin 1ampul/8 jam/IV

V.          ANALISA DATA

DATA MASALAH
         DS :
1.      Klienmengeluhnyeripadabagiankepala.
2.      Ibu Klienmengatakananakx di tabrak
motor dan tertarik 10 m
3.      Ibu klien mengatakan takut akan
keadaan anaknya
         DO :
1.      Kliennampaklemah
2.      Kliennampakkesakitan ( meringis )
3.      Skalanyeri 7-10berat
4.      Nyeritekan (+)
5.      TTV :
∙    S : 36,5 0C (axilla)
∙    N : 68x/mnt
∙    TD : 120/90 mmHg
∙    R : 24x/mnt

N DIAGNOSA DAN INTERVENSI RASIONAL

O KRITERIA
& HASIL
T
G
L
Nyeriberhubun 1.     
gandengan 1.      Kajitingkat, Untukmengetahuiskaladanlo
trauma kepala lokasidankarakteristi kasinyeri
      Kriteriahasil: knyeri 2.     
  Nyerihilang 2.
/       Observasi TTV Untukmengetahuiadanyakea
berkurang daanpatologispadaklien
  Skalanyeri (0) 3.     
  TTV normal
 

Kliennampakri
3.      Berikanposisi yang
leksdantenang
nyamanpadaklien
  Kliennampak
Untukmembuatklientenangdan
ceria
4.      rileks
Anjurkanteknikrelaks4.     
asitariknapasdalam

5.      Untukmenguranginyeri yang

Kolaborasipemberiandirasakan
analgetik 5.     

Untukmenetralisirnyeri yang
dirasakanklien
 VIII.               IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO.
DX
IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
&
JAM
21.15 21.25 wita

wita
1.      Mengkajitingkatdanlokasinyeri S : Klienmengeluhnyerimasihterasa
1 Hasil : skalanyeri 7-10 (berat) (skalanyeri 4-6) nyerisedang
. lokasinyeripadadaerahkepala O : Kliennampaktegangdan

2.      Mengobservasi TTV masihmeringiskesakitan N 68x/i, P : 24x/i

Hasil : A : Masalahbelumteratasi

TD : 120/90 mmHg P : Lanjutkanintervensi

S : 36,5 0C
N : 60 x/i
P : 20x/i
3.      Memberikanposisi yang nyamanpadaklien
Hasil :
klientetapdalamposisiterlentangselamaber
ada di ruangtindakan
4.     
Menganjurkanteknikrelaksasitariknapasda
lam
Hasil : klienmengikutianjuran yang
diberikan
5.      Penatalaksanaapemeberiananalgetik
Hasil : Lidocaine 1 ampul
Keterolac 1 ampul/8 jam/IV
Ranitidin 1ampul/8 jam/IV