PENGUMPULAN, ANALISA,

VALIDASI, PELAPORAN DAN

PERBANDINGAN DATA
INDIKATOR MUTU

Oleh :
Letkol Ckm dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP. (K) M.M.RS
dan
Letkol Ckm (K) Dra Sri Gunarni, M.M.RS
 Adalah variabel yang dapat
digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau
status dan memungkinkan
dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang
INDIKATOR terjadi dari waktu ke waktu
MUTU atau tolok ukur prestasi
kuantitatif/kualitatif yang
digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan
terhadap besaran target atau
standar yang telah ditetapkan
sebelumnya
 PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU

Pengumpulan data dilakukan oleh masing-

masing unit atau bagian atau dapat juga
diambil langsung oleh staf Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai
dengan kebutuhan. Sedangkan frekuensi
pengumpulan data tergantung kepada
kegiatan atau bidang yang diukur dengan
mempertimbangkan jumlah data
INDIKATO INDIKATO
INDIKATOR INDIKATOR
R KLINIS R
INTERNATI MANAJERIA
 S.K.P
ONAL L  9 AREA
11 AREA PMKP 3.3
LIBRARY/ MANAJERIA
KLINIS
JCI L
PMKP 3.1
PMKP 3.1 PMKP 3.2
EP 1
EP 2

AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

No Indikator Indikator Penilaian Mutu Standar
1 Asesmen Pasien Persentase kelengkapan Assesmen awal medis 100%
rawat inap  
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≥ 90%
patologi klinik, pemeriksaan darah lengkap
dan kimia klinik ≤ 140 menit
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≥ 90%
untuk pasien rawat jalan ≤ 3 jam
4 Prosedur-prosedur bedah Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari

5 Penggunaan Antibiotik dan pengobatan Penulisan resep obat sesuai formularium oleh 100%
  lainnya serta pelayanan farmasi dokter
  Waktu tunggu pelayanan resep rawat jalan
a. Obat jadi a.≤ 30 menit
b. Obat racik b.≥ 60 menit
6 Kesalahan medikasi dan KNC Kesalahan dispensing obat oleh farmasi  

7 Penggunaan anestesi dan sedasi Kejadian mual muntah akibat efek samping ≤ 6%
anestesi
8 Penggunaan darah dan produk-produk darah Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan ≤ 0,01%
transfusi darah
Monitoring tidak terpakainya produk darah 10%
yang sudah diorder
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam ≥ 100%
tentang pasien Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap
10 Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, Angka kejadian dekubitus > 1,5%
serta pelaporan infeksi Phlebitis > 1,5%
ISK > 1,5%
11 Penelitian klinis Kelengkapan borang etik penelitian pada ≥ 80%
informed consent
No Indikator Indikator Penilaian Mutu Standar
1 Accute Myocardial Infraction St Elevasi Myocard Infarct
(AMI) (Stemi) 80%
 
Non St Elevasi Myocard
80%
Infarct (Nstemi
2 Stroke (STK) Stroke Perdarahan
Intraserebral Dengan 80%
Komplikasi
Stroke Infark Tanpa
80%
Penyulit Tanpa Penyerta
3 Childern’s Asthma Care Asama Pada Anak
80%
(CAC)
4 Perinatal Care (PC) Ikterus Neonatorum 80%
Penyakit Membran Hialin 80%
5 Dengue Haemarogic fever Dengue Haemarogic fever 80%
(DHF) (DHF)
6 Apendicitis Akut Apendicitis Akut 80%
7 Katarak Katarak 80%
No Indikator Indikator Penilaian Mutu Standar
1 Kepuasan pelayanan farmasi Kepuasan pasien terhadap pelayanan farmasi ≥ 80%
2 Pelaporan aktifitas yang diwajibkan Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke 100%
oleh peraturan perundang-undangan Kemenkes RI dan Dinkes ≤ tgl 15

3 Manajemen Risiko Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) 0

dilaksanakan dan ditindaklanjuti (monitoring pemeriksaan
genzet)
Monitoring pemeriksaan air limbah :  
BOD < 50mg/Lt
COD <80 mg/Lt
TSS <30 mg/Lt
Minyak dan Lemak < 10 mg/Lt
Amoniak total (N) 10 mg/Lt
Ph 6 s.d 9
4 Manajemen utilisasi Kejadian kegagalan pelayanan radiologi ≤2%
 
5 Harapan dan kepuasan pasien dan Kepuasan Pelanggan (pasien) ≥ 90%
keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf Kepuasan pegawai ≥ 90%
7 Demografi pasien dan diagnosis klinis Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang None
bersangkutan
Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal
8 Manajemen keuangan Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien ≥ 90%
rawat inap ≤ 2 jam
9 Pencegahan dan pengendalian dari Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ≥ 80%
kejadian yang dapat menimbulkan dengan ketentuan kalibrasi BKFK
masalah bagi keselamatan pasien,  
keluarga pasien dan staf.
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien 100%
pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat
inap
2 Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip 100%
READBACK dari petugas Rawat Inap Kepada DPJP
ditandatangani dalam waktu 24 jam
3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh 100%
farmasi di gudang obat farmasi
4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada 100%
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam ≥ 80%
melakukan kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen
6 Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama 0%
perawatan rawat inap di rumah sakit
 Analisa data dapat dilakukan 1
bulan, 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun
tergantung kepada kegiatan atau
bidang yang di ukur.
 Proses analisa data dilakukan
dengan perbandingan internal satu
periode ke periode selanjutnya,
perbandingan antara Rumah Sakit di
Kesehatan Angkatan Darat atau
dengan standar-standar ilmiah yang
ada.
 Tujuan analisis data adalah untuk
membantu Rumah Sakit Dustira
memenuhi perubahan dan
penyebabnya yang tidak diinginkan
dan membantu memfokuskan upaya
perbaikan.
• Disusun oleh staf Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di sampaikan kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien untuk di koreksi serta dibuatkan analisa dan
saran untuk perbaikan.
• Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
menyampaikan laporan yang telah di koreksi tersebut kepada Kepala
Rumah Sakit.
• Laporan tersebut disusun dalam format laporan Standar Mutu yang
telah ditentukan.
• Kepala Rumah Sakit beserta Ketua Komite/Kaintal/Kaunit memimpin
rapat mutu setiap bulan dan membahas hasil evaluasi dan penilaian
indikator mutu serta menentukan prioritas indikator mutu yang akan
diperbaiki.
• Hasil tersebut di atas akan disampaikan kembali ke masing-masing
bagian untuk ditindak lanjuti melalui PDSA, usul saran perbaikan.
• Sistem pelaporan standar mutu dilaksanakan setiap Triwulan kepada
Kepala Kesehatan Daerah Militer III/Siliwangi.
Kadep Bedah dan Anestesi
Indikator Mutu PAB :

a. Indikator mutu yg masuk dalam pelayanan anestesi & bedah a.l:

1. Waktu tunggu operasi elektif
2. Kejadian kematian dimeja operasi
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
5. Tidak adanya kejadian operasi salah tindakan pd operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pd tubuh pasien
setelah operasi
7. Komplikasi anestesi karena over dosis,reaksi anestesi,dan salah penempatan
anestesi ETT

B. Dari indikator mutu ditemukan kejadian menonjol yaitu mual muntah akibat efek
samping anestesi sebesar 4,93 % pada periode Januari – April 2014
 Definisi Komplikasi

PENEMUAN Komplikasi anestesi adalah kejadian yg tidak

diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi
a.l karena over dosis,reaksi anestesi dan salah
penempatan endo traheal tube.

NUMERATOR DENOMINATOR

Jumlah pasien yg Jumlah pasien yang

mengalami mual dioperasi dengan
muntah akibat anestesi umum
komplikasi anestesi maupun regional
sebesar : 60 orang dalam 4 bulan = 1216

FORMULA TARGET

N / D x 100% > 90 %
INKLUSI EKSKLUSI
Seluruh pasien yg di Pasien yg di operasi
operasi dengan dengan lokal anestesi
Januari Februari Maret April anesetesi umum
maupun regional
Target 90% 90% 90% 90% mengalami efek
Hasil samping mual dan
95,5% 97% 95,5% 93%
muntah,baik intra
Catatan Standar Menkes < 6%, Realisasi = 4,93% maupun post operasi
Penyebab mual muntah :
1. Pengosongan lambung cukup lama
2. Stimulus dari obat anestesi
3. Pasien sebelumnya ada riwayat gastritis
4. Faktor therapi cairan
5. Manipulasi operasi dan lama operasi
6. Operasi Emergency
7. Penyakit penyerta ( PPOK, ISK )
 Program Perbaikan
PLAN 1. Setiap pasien yg dilaksanakan operasi diharapkan dapat berjalan lancar,tanpa mengalami
hambatan serta tdk terjadi komplikasi lainnya
2. Angka kejadian komplikasi anestesi pada pasien yg di operasi dari periode Januari – April 2014
sebesar 4,93 %
3. Dapat meminimalisasi atau menghilangkan angka kejadian mual muntah akibat efek samping
anestesi

DO 1. Setiap pasien yg akan dioperasi harus di persiapkan sesuai prosedur, lama puasa lebih
diperhatikan untuk pasien dewasa puasa tdk > 8 jam dan untuk anak tdk > 4 jam
2. Menggunakan obat2 yg lebih sedikit efek mual muntah
( pethidin,morphin ) pemberian obat dgn pengenceran Pemberian obat2 untuk gastritis
diberikan sebelum pasien dioperasi
a. Therapi cairan diberikan sesuai kebutuhan
b. Berikan obat2an untuk mencegah mual muntah

STUDY 1. INPUT
a. Adanya SPO Tatalaksana mual muntah intra dan pasca bedah
b. Chek lyst daftar tilitk keselamatan operasi ( Chek in, Sign in )
c. Sosialisasi dan pemahaman dokter dan perawat ttg kebijsakan dan SPO kamar operasi
d. Pasien sebelumnya ada riwayat gastritis, mualmuntah dan hipertensi ,atau ada penyakit
penyerta lainnya
2. PROSES
a. Persiapan pre operasi
1). Riwayat gastritis, hipertensi atau penyakit penyerta lainnya
2). Riwayat mual muntah
3). Jenis operasi dan lama operasi
b. Intra operasi
1). Kebutuhan cairan
2). Jumlah perdarahan
3). Jenis dan cara pemberian obat anestesi
c. Post Operasi
1). Gejala mual dan muntah
2). Komposisi muntahan
3). Pembarian obat anti mual & muntah
STUDY 3 OUTPUT
a. Masih ditemukan angka kejadian pasien mual muntah akibat efek samping anestesi sekitar
4,93%
b. Terjadi penurunan angka kejadian mual muntah dibanding dengan tahun 2013 sebesar 0,22%

ACTION 1. Di therapi mual muntah sesuai penyebab

a. Posisi pasien miring bila terjadi muntah
b. Dokumentasi kejadian
c. Edukasi pasien

2. Evaluasi hasil Output

No Aktifitas Waktu
Setiap
Meisaat pada pasien
Juni yg akan Juli
di
operasi
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Mengidentifikasi setiap pasien Pada pasien 2 yg sedang dilaksanakan
1 yg akan di operasi operasi baik sebelum,sedang dan
sesudah operasi

2 Memonitor faktor fisiologis Pada pasien 2 yg dilaksanakan operasi

pasien pra,intra dan post baik sebelum,sedang dan sesudah
operatif operasi
3 Identifikasi manupulasi dan Pada pasien 2 yg sedang dilaksanakan
lama operasi operasi

4 Pengenceran pemberian obat

anestesi

Kegiatan dilaksanakan setiap hari

TERIMA KASIH
RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA
 Identifiksi pasien adalah suatu prosedur
konfirmasi identitas pasien untuk ketepatan
identifikasi agar tidak terjadi kesalahan dan
agar sesuai dengan yang ada di dalam
rekam medik.
1. Pemasangan gelang identitas pasien belum
maksimal.
2. Masih ada pasien yang resiko jatuh belum
memakai gelang kuning.
3. Pemahaman SOP TentangGelang Identifikasi
Pasien belum maksimal.
 DEFINISI OPERASIONAL
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan
identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama lengkap, dan Nomor Rekam medik.
Warna gelang identitas yaitu :
Biru : untuk pasien laki – laki
Pink : untuk pasien perempuan
Kuning : untuk pasien resiko jatuh
Putih : untuk pasien DNR
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar ,apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak
dilaksanakan maka dinyatakan kejadian nyaris cedera ( KNC )

NUMERATOR DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan ( pasien ) X Jumla seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
100 % = ……%

FORMULA TARGET

Microsoft Excel 2007 100 %

INKLUSI EKSKLUSI

Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi Pasien yang dirawat belum terpasang gelang identifikasi pasien
pasien
GRAFIK IDENTIFIKASI PASIEN
TA. 2015
 Mengoptimalkan sosialisasi kepada perawat di
Rawat Jalan dan UGD serta Rawat Inap
Segera sosialisasi jika ada perubahan SPO
dari pokja SKP
P Optimalkan sosialisasi kepada bagian
L pendaftaran rawat inap
A Monitoring dan Evaluasi dari Komite
N Keselamatan Pasien
 Mengadakan pertemuan antara unit kerja
dengan perawat rawat jalan, UGD dan rawat
inap untuk membahas kendala / hambatan
dalam pemasangan gelang identifikasi.
D Mengadakan sosialisasi secara terus
O menerus kepada petugas di loket pendaftaran
pasien rawat inap.
Mengadakan evaluasi dan monitoring serta
tindak lanjut tentang pemasangan gelang
identifikasi.
 INPUT
- Pemasangan gelang identitas pasien sudah maksimal dengan
persentasi 100 %.
- Penyediaan Gelang Identitas Pasien Terpenuhi.

PROSES
- Sosialisasi pemakaian gelang identitas pasien secara terus
S menerus.
- Sosialisasi SOP pemasangan gelang resiko jatuh .
T - Sosialisasi SOP penilaian resiko jatuh kepada seluruh perawat
U Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap.
- Sosialisasi terus menerus kepada petugas bagian pendaftaran
D pasien rawat inap.

Y OUTPUT
- Seluruh pasien yang dirawat dinilai dan di identifikasi serta dipasang
gelang sesuai peruntukannya/ kebutuhannya.
- Seluruh pasien yang di rawat inap yang beresiko jatuh di identifikasi
dan di laporkan ke PMKP.
 Pokja SKP mengadakan sosialisasi secara
berkelanjutan.
A Pokja SKP segera melakukan sosialisasi bila
C ada perubahan SPO.
T Kepala Ruangan selalu mengevaluasi
I pemasangan gelang identifikasi pasien setiap
O hari.
N Pokja SKP melakukan monitoring evaluasi
pemasangan gelang identifikasi pasien.
 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016
No Aktifitas

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 12 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Sosialisasi  
    v   v   v v   v   v   v   v   v   v   v
1 Identitas   v                v                                
v   v   v     v   v   v   v   v   v   v  
v
Pasien

Evaluasi
  v                    v
2 Identifikasi       v               v       v     v       v       v       v       v       v       v        
Pasien
Validasi data adalah alat penting untuk
memahami mutu dari data dan penting untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.

Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses

penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan
indikator yang harus diukur, pemilihan dan pengujian
ukuran, pengumpulan data, validasi data dan
penggunaan data untuk perbaikan
Data yang di validasi

data dari indikator mutu

klinik
 Validasi data dilakukan orang kedua yang
tidak terlibat dengan pengumpulan data
sebelumnya dengan cara menelusuri
kelapangan untuk melihat bagaimana data
dikumpulkan dan dicatat apabila diperlukan.
 Menggunakan sample statistik sahih dari
catatan, kasus dan data lain, sample 100%
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,
kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan kembali.
 Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data
yang ditemukan dengan total jumlah data elemen
dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik
akurasi levelnya 90%.
 Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak
diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya)
dan tidak dilakukan koreksi.
 Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan, menghasilkan
tingkat yang diharapkan.
 Validasi dilakukan bila :
 Evaluasi baru yang dilakukan.
 Terjadi perubahan sistem.
 Terjadi perubahan sumber data.
 Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubahan,
tanpa ada penjelasan.
 Data yang akan dipublikasikan.
Ronde Kendali Mutu adalah kegiatan validasi
indikator mutu yang dilaporkan tiap unit
kerja di RS Dustira, dilaksanakan oleh Ketua
PMKP dengan Staf Dokter , Staf manajemen
dan Unit Pelayanan.
Mengevaluasi pencapaian indikator mutu
Menilai validitas data indikasi mutu
Merangkum permasalahan yang terjadi di unit
kerja terkait dg pelayanan
Mengevaluasi Fakta dilapangan terkait dg semua
pelaporan Indikator peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
 Permenkes Nomor 1691 / Menkes / Per /
VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
1. Komite PMKP menetapkan 5 indikator mutu yang akan di
validasi (1 tahun program kerja) berdasarkan data indikator mutu
yang dilaporkan unit kerja yang diasumsi (diperkirakan) tidak
sesuai dengan kenyataan.
2. Pengumpulan data dilakukan dengan mengambil data dari
dokumen dan interview personil.
3. Frekuensi Ronde Kendali Mutu dilaksanakan 2 x per bulan,setiap
hari Kamis pukul 10.00 sampai terkumpul data yang ditentukan
4. Peserta Ronde Kendali Mutu terdiri dari :
a. Pimpinan Ronde Kendali Mutu di pimpin Ketua PMKP
b. Anggota ronde kendali mutu mewakili anggota komite
medik,staf manajemen,Unit pelayanan dan Staf PMKP.
5. Ronde kendali mutu dilaksanakan dengan mengunjungi
ruangan dipimpin oleh Ka. Rumkit / Waka. Rumkit / Ketua
Komite Medik / Ketua PMKP untuk melaksanakan
pengumpulan data sample indikator di unit kerja yang sudah
di jadwalkan.
6. Semua permasalahan yang ditemukan di unit kerja dicatat
dan dilaporkan di Komite PMKP.
7. Komite PMKP Menghimpun laporan, membandingkan data
asli dengan data yang terkumpul dari ronde kendali mutu,
menilai tingkat akurasi dengan menggunakan data statistik
(SPSS).
8. Menyatakan validitas data indikator mutu.
9. Komite PMKP melaksanakan analisa, tindak lanjut dan
dilaporkan kepada pimpinan Rumah Sakit.
 PERBANDINGAN DATA
INDIKATOR MUTU
Data yang telah di validasi melalui kegiatan
Ronde Kendali Mutu dan Ronde Keselamatan Pasien
kemudian di bandingkan dengan Rumah Sakit lain dan
standar
Contoh Perbandingan Data Indikator Mutu Dengan Rumah Sakit Lain
Contoh Perbandingan Data Indikator Mutu Dengan Standar
Sekian
Terima
Kasih