INDIKATOR SPM

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR

Kriteria
2 Pelayanan Rawat Inap Input 1

Proses 3
4
5
6
7

Output 9
10
11
Outcome 12

INDIKATOR AREA KLINIS

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR
Kriteria
1 Asesmen Pasien (IAK 1) 1
2

3
4
5

2 Pelayanan Laboratorium (IAK 2) 7

5 Penggunaan Antibiotika (IAK 5) 8

8 Penggunaan Darah dan Produk Darah 9

(IAK 8)
10
9 Ketersediaan, Isi dan Penggunaan 11
Rekam Medis Pasien (IAK 9)

10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, 12

Surveilans dan Pelaporan (IAK 10) 13
14
15
16
 17
18
19

20
21

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Identifikasi Pasien (ISKP 1) 1
2

2 Komunikasi Efektif (ISKP 2) 3

3 Risiko Jatuh (ISKP 6) 4

5
6
4 Kesalahan Medikasi dan Kejadian 7
Nyaris Cedera (IAK 3)
8
 INDIKATOR
STANDAR
Indikator
Ketersediaan pelayanan rawat inap minimal 4 pelayanan dasar Sesuai jenis dan klasifikasi
rumah sakit
Pemberi pelayanan di rawat inap
a. Dokter Spesialis 100%
b. Perawat minimal D3 100%
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100%
Jam visite dokter spesialis 08.00 s/d 14.00 setiap hari
Kejadian infesksi pasca operasi ≤ 1,5 %
Kejadian infeksi nosokomial ≤ 1,5 %
Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100%
yang berakibat cacat atau kematian
Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi 100%
DOTS
Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 0,24 %
Kejadian pulang paksa ≤5 %
Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60%
Kepuasan pasien ≥ 90 %

INDIKATOR
TARGET
Indikator
Ketersediaan blanko asesmen awal rawat inap 100%
Pemberian edukasi pada pasien rawat inap yang berisiko 100%
malnutrisi

Pengisian asessment keperawatan bagi pasien rawat inap 100%

Kelengkapan pengisian assesmen pra sedasi/pra anestesi 100%
Kelengkapan pengisian asesmen awal medis bagi pasien rawat 100%
inap dalam waktu 1x 24 jam
Penggunaan Clinical Pathway (untuk 5 kasus yang ditentukan) 100%

Kejadian Ketidaksesuaian hasil pemeriksaan laboratorium 0

Pemberian terapi antibiotik pada Pasien dengan diagnose DHF 0%
(Dengue Haemorhagic Fever)
Efektifitas penggunaan darah 100%

Kejadian reaksi transfusi 0

Kelengkapan pengisan Resume Medis sebelum pasien KRS 100%

Kepatuhan pemilahan sampah 100%

Ketepatan pengelolaan limbah benda tajam >80%
Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) >80%
Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan >80%
Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) < 1,5%
Kejadian Hospital Associated Pneumonia (HAP) < 1%
Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) < 0%
Kejadian Inf. Saluran Kencing (ISK) pada pemasangan kat. Urine < 1%

Kejadian phlebitis < 3%

Kejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar cairan 0
tubuh

Ketaatan pemasangan gelang bagi pasien MRS 100%

Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi pasien 100%
sebelum melakukan tindakan pemberian obat
Ketaatan Dokter Untuk Melakukan Validasi Laporan Metode >80%
SBAR Dari Perawat
Ketaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat Tidur 100%
Ketaatan edukasi kepada pasien dengan risiko jatuh >80%
Kejadian pasien jatuh 0
Kejadian Kesalahan pemberian obat 0
Kejadian reaksi obat 0
 TARGET

100%

100%
100%
100%
08.00 s/d 14.00 setiap hari
≤ 1,5 %
≤ 1,5 %
100%

100%

≤ 0,24 %
≤5 %
100%
90%

METODE

Observasi ketrsediaan blanko

Telusur rekam medis, pasien rawat
inap risiko malnutrisi

Telusur rekam medis, semua pasien

rawat inap
Telusur rekam medis, pasien bedah
rawat inap
Telusur rekam medis, semua pasien
rawat inap
Telusur rekam medis, semua pasien
rawat inap
Laporan insiden
Telusur rekam medis, pasien rawat
inap dengan diagnosa DHF
Laporan penggunaan darah pada
pasien transfusi
Laporan insiden
Telusur rekam medis, semua pasien
rawat inap

Survei observasi tempat sampah

Survei observasi safety box
Survei pasien
Survei pasien
Laporan insiden
Laporan insiden
Laporan insiden
Laporan insiden

Laporan insiden
Laporan insiden

Observasi semua pasien rawat inap

Survei pasien

Telusur rekam medik semua pasien

rawat inap
Observasi pasien dgn risiko jatuh
Survei pasien dgn risiko jatuh
Laporan insiden
Laporan insiden
Laporan insiden
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Telp.(0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN
LEMBAR PENGUMPUL DATA PROGRAM MUTU RAWAT INAP
ASES- VALIDA
MASUK ASES - EDUKA ASES-
PENG- MEN - SI TANDA RISIKO TINDA - EFEKT. PENGG. RESU-
5 MEN GELANG RISIKO - SI MEN TRANS-
GUNA- KEPER SBAR RISIKO MALNU- KAN PENGG. DHF ANTIBIO ME
KASUS AWAL PASIEN JATUH MALNU PRA FUSI
AN CP A- OLH JATUH TRISI BEDAH DARAH TIKA MEDIS
CP MEDIS - TRISI SEDASI
WATAN DPJP

NO NAMA PASIEN NRM DPJP UTAMA NAMA KATIM

PERSEDIAAN DARAH
TDK LKP/>24 JAM

TDK LKP SEB KRS

BAG TERPAKAI
TDK LENGKAP

TDK LENGKAP
LKP/<24 JAM

LKP SEB KRS

LENGKAP

LENGKAP
TDK ADA

TDK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
ADA

ADA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KETERANGAN
1 DIISI NAMA PASIEN SESUAI REKAM MEDIK
2 DIISI NRM SESUAI REKAM MEDIK
3 DIISI NAMA DPJP UTAMA
4 BERIKAN TANDA (√) PADA 'YA' BILA DIAGNOSA UTAMA TERMASUK DIAGNOSA YANG DIPILIH MENGGUNAKAN CLINICAL PATHWAY (CP) ATAU SEBALIKNYA.
5 BERIKAN TANDA (V) PADA 'YA' BILA DPJP MENGGUNAKAN FORM CP SEBAGAI PROTOKOL TERAPI ATAU SEBALIKNYA.
6 BERIKAN TANDA (V) PADA 'LENGKAP' BILA FORM ASESMEN/PENGKAJIAN KEPERAWATAN TELAH DIISI LENGKAP ATAU SEBALIKNYA.
7 BERIKAN TANDA (V) PADA 'LENGKAP' BILA FORM ASESMEN/PENGKAJIAN KEPERAWATAN TELAH DIISI LENGKAP ATAU SEBALIKNYA.
8 √
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Telp.(0343) 744900 Fax. (0343) 744940

PASURUAN
FORM PENGUMPUL DATA KETERSEDIAAN BLANKO ASESMEN AWAL RAWAT INAP
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP ASESMEN POPULASI KHUSUS
PENG -
ASESMEN
KAJIAN
NO TANGGAL Bedah/ CPPT LANJUTAN
Interna/ Kulit KEPERA - Pasien Terminasi
Paru THT/ Saraf Anak Obsgyn GIZI Geriatri Kebidanan Hemodialisa Kemoterapi
Jantung Kelamin WATAN Terminal Kehamilan
Mata

1 2 3 4 5 6
INDIKATOR SPM
N JENIS PELAYANAN INDIKATOR
O Kriteria
1 Pelayanan Gawat Darurat Input 1

2
3
Proses 4
5
6
Output 7
Outcome 8

INDIKATOR AREA KLINIS

N JENIS PELAYANAN INDIKATOR
O Kriteria
1 Asesmen Pasien (IAK 1) 1
1
2

2 Pelayanan Laboratorium (IAK 2) 4

5 Penggunaan Antibiotika (IAK 5) 5

10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, 6

Surveilans dan Pelaporan (IAK 10) 7
8
9
10

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Identifikasi Pasien (ISKP 1) 1
2
Proses

2 Komunikasi Efektif (ISKP 2) 3

Proses
4
3 Risiko Jatuh (ISKP 6) Proses 5

6
7
4 Kesalahan Medikasi dan Kejadian 8
Nyaris Cedera (IAK 3) Proses
 INDIKATOR STANDAR
Indikator
Kemampuan menangani life saving anak dan 100  %
dewasa
Pemberi pelayan kegawatdaruatan yang 100%
bersertifikat
Ketersediaan tim Penanggulangan bencana Ada 1 Tim
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS/IMELS) yang
Jam buka
masih pelayanan gawat darurat
berlaku 24 Jam
Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat ≤5 menit terlayani setelah
Darurat
Tidak adanya keharusan membayar uang muka pasien datang
100%
Kematian pasien di IGD (≤ 24 jam) ≤ 2 perseribu
Kepuasan pasien ≥ 85 %

INDIKATOR
TARGET
Indikator
Ketersediaan blanko asesmen IGD 100%
Pengisian asessment keperawatan IGD 100%
Kelengkapan pengisian assesmen pra sedasi/pra 100%
anestesi (operasi CITO)
Kelengkapan pengisian asesmen IGD sebelum 100%
MRS/pulang
Kejadian Ketidaksesuaian hasil pemeriksaan 0
laboratorium

Pemberian terapi antibiotik pada Pasien dengan 0%

diagnose DHF (Dengue Haemorhagic Fever)
Kepatuhan pemilahan sampah 100%
Ketepatan pengelolaan limbah benda tajam >80%
Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) >80%
Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan >80%
Kejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar 0
cairan tubuh

Ketaatan pemasangan gelang bagi pasien MRS 100%

Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi 100%
pasien sebelum melakukan tindakan pemberian obat

Ketaatan Dokter Untuk Melakukan Validasi Laporan >80%

Metode SBAR Dari Perawat
Pelaksanaan komunikasi SBAR >80%
Ketaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat 100%
Tidur
Ketaatan edukasi kepada pasien dengan risiko jatuh >80%
Kejadian pasien jatuh 0
Kejadian Kesalahan pemberian obat 0
 METODE

Observasi ketrsediaan blanko

Telusur rekam medis, semua pasien
rawat inap
Telusur rekam medis, pasien bedah
rawat inap
Telusur rekam medis, semua pasien
rawat inap
Laporan insiden

Telusur rekam medis, pasien rawat

inap dengan diagnosa DHF
Survei observasi tempat sampah
Survei observasi safety box
Survei pasien
Survei pasien
Laporan insiden

Observasi semua pasien rawat inap

Survei pasien

Telusur rekam medik semua pasien

rawat inap
survei dokter DPJP
Observasi pasien dgn risiko jatuh

Survei pasien dgn risiko jatuh

Laporan insiden
Laporan insiden
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Telp.(0343) 744900 Fax. (0343) 744940

PASURUAN

REKAPITULASI DATA PROGRAM MUTU IGD

EDUKASI
ASESMEN TANDA TINDAKAN ASESMEN PENGG.
ASESMEN GELANG KONSUL KOMUNI - RISIKO PASIEN
KEPERA - RISIKO BEDAH PRA DHF ANTIBIOTI -
MEDIS IGD PASIEN SPESIALIS KASI SBAR JATUH RISIKO
WATAN IGD JATUH CITO SEDASI KA
JATUH

NO NAMA PASIEN NRM DOKTER IGD NAMA KATIM

TDK LENGKAP

TDK LENGKAP

TDK LENGKAP
LENGKAP

LENGKAP

LENGKAP
TDK ADA

TDK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
ADA

ADA
YA

YA

YA

YA

YA

YA

YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
INDIKATOR SPM
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
Kriteria Indikator
2 Pelayanan Rawat Jalan Input 1 Ketersediaan pelayanan (minimal 4 spesialis dasar) 100%

2 Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis 100 % dokter spesialis

Proses 3 Jam buka pelayanan dengan ketentuan 08.00 s/d 13.00 100%
Setiap hari kerja kecuali Jum’at jam 08.00 s/d 11.00
4 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
5 Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis 90%

Output 6 Pencatatan dan Pelaporan TB di RS ≥ 60%

Outcome 7 Kepuasan pasien ≥ 90 %

INDIKATOR AREA KLINIS

N JENIS PELAYANAN INDIKATOR
O TARGET METODE
Kriteria Indikator
1 Asesmen Pasien (IAK 1) 1 Ketersediaan blanko asesmen awal rawat jalan 100% Observasi ketrsediaan blanko

2 Kelengkapan pengisian asessment awal medis pasien 100% Telusur rekam medis semua pasien
baru rawat jalan rawat jalan

3 Kelengkapan pengisian asessment keperawatan pasien 100%

rawat jalan
4 Kelengkapan pengisian assesmen pra sedasi/pra 100% Telusur rekam medis semua pasien
anestesi rawat jalan
2 Pelayanan Laboratorium (IAK 2) 5 Kejadian Ketidaksesuaian hasil pemeriksaan 0 Laporan insiden
laboratorium
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, 6 Kepatuhan pemilahan sampah 100% Survei observasi tempat sampah
Surveilans dan Pelaporan (IAK 10) 7 Ketepatan pengelolaan limbah benda tajam >80% Survei observasi safety box
8 Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) >80% Survei pasien
9 Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan >80% Survei pasien
10 Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) < 1,5% Laporan insiden
11 Kejadian Inf. Saluran Kencing (ISK) pada pemasangan < 1% Laporan insiden
kat. Urine

12 Kejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar 0 Laporan insiden

cairan tubuh

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 1 Identifikasi Pasien (ISKP 1) 1 Kepatuhan perawat dalam melakukan identifikasi 100% Survei pasien
Proses pasien sebelum melakukan tindakan pemberian obat

3 Risiko Jatuh (ISKP 6)
4 Kesalahan Medikasi dan Kejadian
Nyaris Cedera (IAK 3)
Proses 2 Ketaatan Pemasangan Tanda Resiko Jatuh di Tempat 100% Observasi pasien dgn risiko jatuh
Tidur
3 Ketaatan edukasi kepada pasien dengan risiko jatuh >80% Survei pasien dgn risiko jatuh
4 Kejadian pasien jatuh 0 Laporan insiden
5 Kejadian Kesalahan pemberian obat 0 Laporan insiden
Proses
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Telp.(0343) 744900 Fax. (0343) 744940

PASURUAN

LEMBAR PENGUMPUL DATA PROGRAM MUTU RAWAT JALAN

ASESMEN ASESMEN RISIKO TANDA EDUKASI TINDAKAN ASESMEN PEMBERIAN IDENTI -

KEPERAWATAN AWAL JATUH RISIKO RISIKO BEDAH PRA OBAT FIKASI

DPJP NAMA MEDIS JATUH JATUH SEDASI PASIEN

NO NAMA PASIEN NRM

TDK LENGKAP
UTAMA PERAWAT

/TDK DIISI

/TDK DIISI
LENGKAP

LENGKAP

LENGKAP
LENGKAP

LENGKAP

TDK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
ADA
TDK

TDK

YA

YA

YA

YA

YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
INDIKATOR SPM
N JENIS PELAYANAN INDIKATOR
O Kriteria
2 Pelayanan Bedah Sentral Input 1

2
3
Proses 4
5
6
7
8

Output 10
Outcome 11

INDIKATOR AREA KLINIS

N JENIS PELAYANAN INDIKATOR
O Kriteria
Asesmen Pasien (IAK 1) 1

Prosedur Bedah (IAK 4) 2

3
4

Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam 6

Medis Pasien (IAK 9)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, 7
Surveilans dan Pelaporan (IAK 10) 8
9
10
11

12

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Identifikasi Pasien (ISKP 1) 1

Tepat Operasi Tepat Prosedur (ISKP 4) 2

3

4
Tepat Operasi Tepat Prosedur (ISKP 4)

High Alert (ISKP 3) 6

 INDIKATOR
STANDAR
Indikator
Ketersediaan tim operator Sesuai jenis dan klasifikasi
rumah sakit
Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi Sesuai jenis dan klasifikasi
Kemampuan melakukan tindakan operatif rumah jenis
Sesuai sakit dan klasifikasi
rumah sakit
Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%
Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100%
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh pasien setelah operasi 100%

Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, ≤6%

salah penempatan ET
Kejadian kematian di meja operasi ≤1%
Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

INDIKATOR
TARGET
Indikator
Kelengkapan pengisian asesmen prainduksi sebelum 100%
masuk kamar operasi
Kepatuhan proses time out 100%

Penandaan area operasi/site marking 100%

Angka penundaan operasi < 20%

Ketidaksesuaian diagnosa pra dan pasca bedah < 10%

Kelengkapan pengisan Laporan operasi sebelum pasien 100%

pindah ke ruang rawat inap
Kepatuhan pemilahan sampah 100%
Ketepatan pengelolaan limbah benda tajam >80%
Kepatuhan pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) >80%
Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan >80%
Kejadian tertusuk benda tajam (NSI) dan / terpapar 0%
cairan tubuh
Ketepatan pelaporan PPI 100%

Kepatuhan penata anestesi dalam melakukan 100%

identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
pemberian obat

Kejadian operasi salah sisi 0

Kejadian operasi salah orang 0

Kejadian salah tindakan pada operasi 0

Kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh 0
pasien setelah operasi

Kejadian Kesalahan pemberian obat 0

 TARGET

100%
100%
100%
2 hari
100%
100%
100%

100%

0%

≤1%
≥ 80 %

METODE

Telusur rekam medis, semua pasien

operasi
Telusur rekam medis, semua pasien
operasi dan observasi
Observasi semua pasien operasi
Pencatatan semua pasien yang
ditunda jadwal operasinya
Telusur rekam medis, semua pasien
operasi
Telusur rekam medis, semua pasien
operasi

Survei kepatuhan

Pencatatan insiden
Pencatatan insiden

Pencatatan insiden
Pencatatan insiden

Pencatatan insiden
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Telp.(0343) 744900 Fax. (0343) 744940

PASURUAN

LEMBAR PENGUMPUL DATA PROGRAM MUTU BEDAH SENTRAL

KELENG -
ASES - PENUN - KAPAN
SITE TIME SIGN
MEN PRA SIGN IN DAAN LAPOR -
MARKING OUT OUT AN
INDUKSI OPERASI
OPERASI
DPJP UTAMA
DOKTER NAMA DIAGNOSA PRA DIAGNOSA PASKA
NO NAMA PASIEN NRM (DOKTER OPERASI OPERASI
ANESTESI PERAWAT

TDK LENGKAP
TDK LENGKAP
OPERATOR)

ADA SESUAI

TDK DIISI /
TIDAK ADA
LENGKAP

LENGKAP
ADA TDK
SESUAI

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
YA

YA

YA

YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
RAWAT INAP
ASESMEN AWAL RI MEDIS
ASESMEN AWAL RI K ASESMEN NNEONATUS (MIPS)
ANAK2 (1-9 THN) FLACC
>9 THN S/D DWS WBS/NPS
PASIEN VENTILATOR/TPENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASESMEN FANAK2/HUMPTY DUMPTY
GERIATRI/MODIFIKASI ONTARIO
DEWASA/MORCE FALL RISK

FORM LANJUTAN GIZI

FORM LANJUTAN INTEGRASI/CPPT
ASESMEN POPULASI GERIATRI
KASUS TERMINAL
KEBIDANAN
TERMINASI
HEMODIALISA
KEMOTERAPI
NYERI LANJUTAN
RISIKO JATUH LANJUTAN
IGD
ASESMEN AWAL RI MEDIS/TRIAGE
ASESMEN AWAL RI KEPERAWATAN

RAWAT JALAN
ASESMEN AWAL RI MEDIS