LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG
NOMOR
TENTANG PROFIL PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU UTAMA
RSUD AMBARAWA

BAB I
PENDAHULUAN

Pengukuran mutu dan keselamatan pasien RS meliputi area

manajerial, area pelayanan klinis dan area sasaran keselamatan pasien,
serta area JCI Library measures. RSUD Ambarawa memiliki 104 pengukuran
mutu dan keselamatan pasien. Sehubungan dengan keterbatasan sumber
daya, maka rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai
semua yang ditentukan. Oleh sebab itu ditentukan pengukuran utama dari
setiap area. Dari seluruh indicator tersebut, ditentukan pengukuran utama
yang dipilih berdasarkan proses utama yang kritikal, proses resiko tinggi dan
proses yang cenderung bermasalah.

Penentuan pengukuran utama menggunakan matriks USG (matriks

urgency, seriousness, and growth). Urgency berkaitan dengan mendesaknya
waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan masalah tersebut. Seriousness
berkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut terhadap organisasi.
Growth berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat
berkembang masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat pertumbuhannya.
Semakin tinggi tingkat urgensi, serius, atau pertumbuhan masalah tersebut,
maka semakin tinggi skor untuk masing-masing unsure tersebut.

Penentuan prioritas dilakukan bersama (brainstorming) antara Direktur

dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP). Pengukuran utama inilah
yang dikelola oleh KMKP, sementara pengukuran lainnya dilaporkan oleh
Instalasi/Panitia terkait langsung kepada Direktur RS sebagai penilaian
kinerja.
 Pengukuran mutu dan keselamatan pasien ditinjau ulang setiap tahun
dan dilakukan perubahan apabila diperlukan.
 BAB II
INDIKATOR UTAMA RSUD AMBARAWA

1. INDIKATOR AREA KLINIS

No Area Indikator Indikator Standar Instalasi/unit/
Panitia
Asesmen Angka ketidaklengkapan 0% Rawat Inap
1.
terhadap area asesmen awal medis dalam
klinik 24 jam pada pasien rawat
inap
Pelayanan Angka keterlambatan Laboratorium
2.
laboratorium pemberian hasil 0%
pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin ( ≤ 140
menit)

3. Pelayanan Angka pengulangan ≤2% Radiologi

radiologi dan pemeriksaan radiologi
diagnostik
imaging
Prosedur Insiden tidak dilakukan 0% IBS
4.
bedah penandaan/marking sebelum
operasi pada bagian tubuh
yang mempunyai 2 sisi
Penggunaan Insiden tidak diberikan 0% IBS
5.
antibiotika antibiotik profilaksis pada
dan obat operasi bersih tercemar
lainnya
6. Kesalahan Kejadian kesalahan 0% Farmasi
medis peresepan obat setelah
(medication telaah yang mengakibatkan
error) dan adverse effect
Kejadian
Nyaris Cedera
(KNC)
Anestesi dan Angka ketidaklengkapan 0% Anestesi
7.
penggunaan laporan anestesi
sedasi
8. Penggunaan Kejadian tidak digunakannya 0% BDRS
darah dan darah yang diminta
produk darah
9. Ketersediaan, Angka ketidaklengkapan 0% Rekam medis
isi dan pengisian resume medik
penggunaan pasien pulang 24 jam
catatan medik setelah pelayanan Rawat
Inap
10. Pencegahan Kejadian phlebitis pada ≤5% Rawat Inap
dan control pasien rawat inap
 infeksi,
surveilans
dan
pelaporan

2. INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

No Area Indikator Indikator Standar QPS

1 Edukasi Stroke Pemberian edukasi mengenai 100% Assesmen
(I-STK-8) penatalaksanaan stroke pada klinik
pasien stroke selama perawatan pasien
di RS
2 Perawatan Pelaksanaan Cesarean section ≤ 60 % Assesmen
Perinatal (I-PC- (SC) pada ibu nullipara hamil pasien
02) aterm, bayi tunggal dan posisi
letak kepala Prosedur
bedah

3 Pemberian ASI Pemberian ASI eksklusif pada 100% Assesmen

Eksklusif(I-PC- bayi baru lahir selama perawatan pasien
05) di rumah sakit.
4 Menekan Tidak adanya kejadian dekubitus ≥ 98.5 % Assesmen
kejadian (kategori / tahap II) pada pasien klinik
dekubitus (I- akibat infeksi nosokomial di pasien
NSC-2) rumah sakit
Pencegah
an dan
control
infeksi,
surveilans
dan
pelaporan
5 Pencegahan Tidak adanya kejadian pasien 100% Assesmen
Pasien Jatuh jatuh yang berakibat pasien
( I-NSC-4) kecacatan/kematian

3. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

No Area Indikator Indikator Standar Instalasi/unit/
panitia
1 Pengadaan rutin Kejadian 0% Farmasi
peralatan kesehatan dan ketidaktersediaan obat
obat untuk memenuhi dan alkes emergensi
kebutuhan pasien di ruang IGD
2 Pelaporan aktivitas yang Laporan insiden 100% Pelayanan
diwajibkan oleh keselamatan pasien 2
peraturan perundang- x 24 jam
undangan (dipantau
oleh sekretariat)
3 Manajemen risiko Kejadian tertusuk 0% IGD,IBS, ICU,
jarum suntik Rawat Inap,
Rawat jalan,
Laboratorium
4 Manajemen penggunaan Utilisasi ruangan VIP 85 % Rekam Medik
sumber daya 1.BOR : 75%-85%
2.LOS : 3-12 Hari
3.TOI : 1-3 Hari
30-40 Kali/Tahun
5 Harapan dan kepuasan Angka terlaksananya 100% Tim
pasien dan keluarga penanganan komplain Pengaduan
melalui sms centre Publik
6 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan 80% Keuangan
staf karyawan RS
7 Demografi pasien dan Demografi pasien 100% Pelayanan
diagnosis klinik dengan diagnosis
klinik DHF
8 Manajemen keuangan Ketepatan pengajuan 100% Keuangan
verifikasi klaim pasien
BPJS
9 Pencegahan dan Jumlah SDM yang 100% PPI
pengendalian dari teredukasi hand
kejadian yang dapat hygiene
menimbulkan masalah
bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien
dan staf
 4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Instalasi/
Indikator Sasaran
No Indikator Standar unit/
KeselamatanPasien
panitia
ISKP Ketepatan Insiden pasien tanpa gelang 0% Rawat inap
1 Identifikasi Pasien identitas
ISKP Peningkatan Ketidakpatuhan DPJP 0% Rawat inap
2 komunikasi yang dalam melakukan verifikasi
efektif dengan pengisian TBK 1 x
24 jam
ISKP Peningkatan Insiden high alert 0% Farmasi,
3 Keamanan Obat medication yang ditemukan rawat inap
yang Perlu tanpa label high alert di
diwaspadai rawat inap
ISKP Kepastian Tepat Angka tidak 0% IBS
4 Lokasi, Tepat dilaksanakannya prosedur
Prosedur, Tepat sign in, time out dan sign
Pasien Operasi out di kamar operasi
ISKP Pengurangan Risiko Survey kepatuhan hand 100% PPI
5 Infeksi Terkait hygiene dokter sebelum
Pelayanan melakukan pemeriksaan
Kesehatan pasien
ISKP Pengurangan Risiko Angka tidak 0% Rawat
6 Pasien Jatuh dilaksanakannya assesmen Inap
risiko pasien jatuh di ruang
rawat inap
 BAB III

PROFIL INDIKATOR KUNCI RSUD AMBARAWA

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

1. Asesmen terhadap area klinik (IAK 1)

JUDUL Angka ketidaklengkapan asesmen awal

medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
PROGRAM Efektifitas kepatuhan dokter untuk melengkapi
dokumen rekam medis
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
TUJUAN Peningkatan mutu pelayanan dan keamanan
pasien
DASAR Rekam medis merupakan bukti dokumentasi
PEMIKIRAN/LITERATUR semua upaya pelayanan di Rumah Sakit
Akreditasi versi 2012
DEFINISI OPERASIONAL Asessmen awal pasien rawat inap oleh DPJP
maksimal 24 jam lengkap adalah tahapan dari
proses dimana DPJP mengevaluasi data pasien
baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
diagnosa dan therapi maksimal 24 jam pasien
rawat inap
KRITERIA
INKLUSI Identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
EKSKLUSI fisik, nama dan tanda tangan dokter
-
TIPE INDIKATOR Proses
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan
NUMERATOR Jumlah kelengkapan asessmen awal pasien
rawat inap oleh DPJP dalam 24 jam
DENUMERATOR Jumlah seluruh asessmen awal pasien rawat
inap oleh DPJP
CARA Jumlah tidak dilaksanakan asessmen awal
PENGUKURAN/FORMULA pasien rawat inap oleh DPJP dalam 24 jam /
Jumlah seluruh asessmen awal pasien rawat
inap oleh DPJP x 100
SUMBER DATA Sensus Harian Instalasi Rawat Inap
WILAYAH PENGAMATAN Rawat inap
TARGET 0%
PENGUMPUL DATA PIC ruangan
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Pelayanan Laboratorium (IAK 2)

JUDUL Angka keterlambatan pemberian hasil

pemeriksaan laboratorium hematologi rutin ≤
140 menit
PROGRAM Efektifitas pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DASAR PEMIKIRAN ATAU DIperlukan pengendalian mutu pelayanan
LITERATUR laboratorium
Standar Pelayanan Minimal RSUD Ambarawa
DEFINISI OPERASIONAL Waktu yang dibutuhkan mulai dari proses
pengelolaan dan pemeriksaan serta hasil
pemeriksaan ditandatangani oleh kepala instalasi
laboratorium atau analis kesehatan sampai
penyerahan hasil diberikan kepada
DPJP/dokter/perawat/pasien 140 menit
KRITERIA
INKLUSI Kerusakan alat, dokter tidak ditempat, hasil terselip,
pengulangan pemeriksaan
EKSKLUSI -
TIPE INDIKATOR Rates based
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan
NUMERATOR Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium hematologi
rutin yang terlambat pada periode waktu tertentu
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin pada periode tertentu
CARA Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium hematologi
PENGUKURAN/FORMULA rutin yang terlambat pada periode waktu tertentu/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
hematologi rutin pada periode tertentu x 100
SUMBER DATA Sensus harian Instalasi Laboratorium
WILAYAH PENGAMATAN Instalasi laboratorium
TARGET 0%
PENGUMPUL DATA/PIC PIC Laboratorium
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Laboratorium

3. Pelayanan Radiologi (IAK 3)

JUDUL Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

PROGRAM Efektifitas pelayanan radiologi
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi
TUJUAN Memantau mutu pelayanan radiologi
DASAR Diperlukan pengendalian mutu dan pemeriksaan
PEMIKIRAN/LITERATUR radiologi
Akreditasi versi 2012
DEFINISI OPERASIONAL Melaksanakan pemeriksaan ulang atas
pemeriksaan yang serupa
KRITERIA
INKLUSI Semua pemeriksaan radiologi yang harus diulang
karena hasil yang tidak baik yang disebabkan
karena : hasil foto yang tidak dapat dibaca
(misalnya intensitas terlalu keras/lunak, goyang,
salah posisi/salah pemeriksaan)
EKSKLUSI -
TIPE INDIKATOR Rated based
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan yang diulang dalam periode
waktu tertentu
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan dalam periode waktu
yang sama
CARA Jumlah pemeriksaan yang diulang dalam periode
PENGUKURAN/FORMULA waktu tertentu/ Jumlah seluruh pemeriksaan dalam
periode waktu yang sama X 100
SUMBER DATA Sensus harian Instalasi Radiologi
WILAYAH PENGAMATAN Radiologi
TARGET ≤ 2%
PENGUMPUL DATA/PIC PICRadiologi
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Radiologi

4. Prosedur bedah (IAK 4)

JUDUL Insiden tidak dilakukan penandaan/marking

sebelum operasi pada bagian tubuh yang
mempunyai 2 sisi
PROGRAM Efektifitas kepatuhan dokter
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
TUJUAN Memastikan penandaan lokasi operasi dijalankan
untuk mengurasi resiko kesalahan
DASAR PEMIKIRAN/ Diperlukan pengendalian mutu dan keselamatan
LITERATUR pasien pada prosedur bedah
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian tidak dilakukan penandaan/marking
sebelum operasi pada bagian tubuh yang
mempunyai 2 sisi
KRITERIA
INKLUSI Operasi bagian tubuh yang mempunyai 2 sisi
Operasi bagian tubuh yang merupakan organ
tunggal
EKSKLUSI -
TIPE INDIKATOR Rate based
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan
NUMERATOR Jumlah tindakan operasi yang tidak dilakukan
penandaan
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
CARA PENGUKURAN/ Jumlah tindakan operasi yang tidak dilakukan
FORMULA penandaan dalam periode waktu tertentu/ Jumlah
seluruh tindakan operasi dalam periode waktu
tertentu
SUMBER DATA Sensus harian Instalasi Bedah Sentral
WILAYAH PENGAMATAN IBS
TARGET 0%
PENGUMPUL DATA/PIC PIC IBS
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Penggunaan Obat Antibiotik dan Obat lainnya (IAK 5)

JUDUL Insiden tidak diberikan antibiotik profilaksis

pada operasi bersih tercemar
PROGRAM Efektifitas penggunaan antibiotik
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
TUJUAN Terlaksananya pengurangan infeksi yang
disebabkan oleh tindakan pembedahan
DASAR PEMIKIRAN/ Diperlukan pengendalian mutu dan keselamatan
LITERATUR pasien pada pelayanan obat
DEFINISI OPERASIONAL Penggunaan obat antibiotik profillaksis yang
diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan
pada operasi bersih tercemar
KRITERIA
INKLUSI Antibiotika profilaksis sesuai PPK dan CP
EKSKLUSI -
TIPE INDIKATOR Rate based
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan
NUMERATOR Jumlah tindakan operasi bersih tercemar yang tidak
diberikan antibiotik profilaksis dalam periode waktu
tertentu
DENUMERATOR Jumlah seluruh tindakan operasi bersih tercemar
dalam periode waktu tertentu
CARA PENGUKURAN/ Jumlah operasi bersih tercemar yang tidak
FORMULA diberikan antibiotik profilaksis dalam periode waktu
tertentu/ Jumlah seluruh tindakan operasi bersih
tercemar dalam periode waktu tertentu x 100
SUMBER DATA Sensus harian Instalasi Bedah Sentral
WILAYAH PENGAMATAN IBS
TARGET 0%
PENGUMPUL DATA/PIC PIC IBS
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Bedah Sentral
6. Kesalahan Medis dan KNC (IAK 6)

JUDUL Kesalahan Penulisan Resep Obat Setelah

Telaah Yang Berdampak Adverse Effect
PROGRAM Efektifitas pelayanan farmasi
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien
DASAR PEMIKIRAN Kesalahan penulisan resep dapat berdampak pada
/LITERATUR adverse effect
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian yang belum terpapar kepada pasien
KRITERIA
INKLUSI -
EKSKLUSI -
TIPE INDIKATOR Rated Based
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan
NUMERATOR Jumlah kesalahan penulisan resep obat setelah
telaah yang berdmapak adverse effect
DENUMERATOR Jumlah seluruh penulisan resep obat yang masuk
instalasi farmasi
CARA PENGUKURAN/ Jumlah kesalahan penulisan resep obat setelah
FORMULA telaah yang berdmapak adverse effect/ Jumlah
seluruh penulisan resep obat yang masuk instalasi
farmasi x 100
SUMBER DATA Sensus harian Instalasi Farmasi
TARGET 0%
PENGUMPUL DATA PIC Farmasi
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Farmasi

7. Pelayanan Anestesi Dan Sedasi (IAK 7)

JUDUL Angka ketidaklengkapan laporan anestesi

PROGRAM Efektifitas kelengkapan rekam medis

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medis

DASAR PEMIKIRAN / Rekam medis merupakan bukti dokumentasi

LITERATUR semua upaya pelayanan di rumah sakit

DEFINISI OPERASIONAL Ketidaklengkapan laporan anestesi dalam waktu

24 jam pasca operasi

KRITERIA
INKLUSI Laporan anestesi belum dibuat, baik operasi elektif
atau cito; berkas laporan ada tetapi tidak ada
 diagnosis, tanda vital, catatatn obat, monitoring,
proses anestesi, tanda tangan dan nama dokter
yang bersangkutan
EKSKLUSI -

TIPE INDIKATOR Rate Based

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan

NUMERATOR Jumlah operasi yang tidak dilengkapi laporan

anestesi dan laporan anestesi yang tidak lengkap
dalam periode waktu tertentu

DENUMERATOR Jumlah seluruh operasi dalam periode waktu yang

sama

CARA PENGUKURAN/ Jumlah operasi yang tidak dilengkapi laporan

FORMULA anestesi dan laporan anestesi yang tidak lengkap
dalam periode waktu tertentu/ Jumlah seluruh
operasi dalam periode waktu yang sama x 100

SUMBER DATA Sensus harian IBS

WILAYAH PENGAMATAN IBS

TARGET 0%

PENGUMPUL DATA/PIC PIC IBS

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Bedah Sentral

8. Pelayanan Penggunaan Darah Dan Produk Darah (IAK 8)

JUDUL

PROGRAM

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien

TUJUAN

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR Rate Based

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan

NUMERATOR

DENUMERATOR

CARA PENGUKURAN/
FORMULA

SUMBER DATA

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET

PENGUMPUL DATA/PIC

PENANGGUNGJAWAB

9. Ketersediaan Isi Dan Penggunaan Catatan Medik (IAK 9)

JUDUL Angka ketidaklengkapan pengisian resume

medis pasien pulang 24 jam setelah pelayanan
rawat inap

PROGRAM

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan untuk mutu pelayanan

dan keselamatan pasien

TUJUAN Tercapainya kelengkapan pengisian rekam medik

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien

Pulang adalah Rekam Medik Rawat Inap yang diisi
lengkap oleh DPJP/dokter spesialis/dokter/Profesi
lain pemberi asuhan lain dalam 1x24 jam

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR Rated based

FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 1 bulan

NUMERATOR Jumlah Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

Resume Pasien Pulang Dalam 1X 24 Jam

DENUMERATOR Jumlah Seluruh Pengisian Rekam Medik Resume

Pasien Pulang

CARA PENGUKURAN / Jumlah Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

FORMULA Resume Pasien Pulang Dalam 1X 24 Jam/
Jumlah Seluruh Pengisian Rekam Medik Resume
Pasien Pulang x 100

SUMBER DATA KLPCM Instalasi Rekam Medik (Assembling)

WILAYAH PENGAMATAN Instalasi Rekam Medik

TARGET 0%

PENGUMPUL DATA/PIC PIC Rekam medik

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik

10. Pencegahan Dan Kontrol Infeksi Surveilans Dan Pelaporan (IAK

10)

JUDUL Kejadian Phlebitis

PROGRAM
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi
nosokomial : kejadian phlebitis di rumah sakit
DASAR PEMIKIRAN / Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian phlebitis adalah infeksi yang dialamioleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah
sakit.
KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI
TIPE INDIKATOR Rated based
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiap3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami
phlebitis
 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
mendapatkan infuse
CARA PENGUKURAN / Jumlah pasien rawat inap yang mengalami
FORMULA phlebitis / Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
mendapatkan infuse x 100
SUMBER DATA Sensus harian Rawat Inap
WILAYAH PENGAMATAN PPI
STANDAR ≤5%
PENGUMPULAN DATA IPCLN
PENANGGUNG JWAB IPCN

B. PROFIL INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien (IAM 1)

JUDUL Kejadian ketidaktersediaan obat dan alkes

emergensi di ruang IGD

DIMENSI MUTU Mutu dan keselamatan

TUJUAN Terlaksananya pelayanan obat di instalasi farmasi

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Pelayanan obat adalah suatu proses pelayanan

terhadap permintaan tulis dokter/dokter gigi
kepada apoteker untuk menyediakan dan
menyerahkan obat kepada pasien

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Setiap ada pengadaan

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap3 bulan

NUMERATOR Jumlah obat yang tidak tersedia di instalasi farmasi

DENUMERATOR Jumlah seluruh pelayanan obat di instalasi farmasi

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Instalasi Farmasi

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 0%

PENGUMPUL DATA/PIC Asisten Apoteker

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Farmasi

2. Pelaporan Yang Diwajibkan Oleh Perundang-Undangan (IAM 1)

JUDUL Laporan insiden keselamatan pasien 2 x 24

jam

PROGRAM

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan

TUJUAN Terlaksananya pelaporan

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Keteraturan unit / Instalasi dalam mengumpulkan

data indikator mutu utama ke Sub Komite Mutu
RSTiap minggu pertama bulan berjalan.

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap bulan

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah ketepatan waktu pelaporan indikator mutu

dari instalasi/unit kerja

DENUMERATOR Jumlah seluruh pelaporan indikator mutu dari

instalasi/unit kerja

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Laporan Indikator Tiap Instalasi/Unit Kerja

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 100%

PENGUMPUL DATA/PIC Pengumpul Data (PIC/Personal In Charge) di

TiapInstalasi/Unit Kerja

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi/ Kepala Ruang

3. Manajemen Risiko (IAM 3)

JUDUL Kejadian tertusuk jarum suntik

PROGRAM

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien

TUJUAN Terlaksananya pelayanan dengan menggunakan

alat medis yang valid kepada pasien

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Kalibrasi alat medis adalah proses verifikasi bahwa

suatu akurasi alat medis yang wajib dikalibrasi
sesuai rancangan

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Satu tahun 2 kali

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 1 tahun

NUMERATOR Jumlah alat medis yang di kalibrasi

DENUMERATOR Jumlah seluruh alat medis

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Instalasi IPSRS

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 100%
PENGUMPUL DATA/PIC Staf Elektromedik

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi IPSRS

4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya (IAM 4)

JUDUL Utilisasi ruangan VIP

PROGRAM

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien

TUJUAN Terlaksananya pemenuhan kebutuhan pelayanan

pasien rawat inapbangsal UPIP

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Utilisasi Bangsal UPIP adalah pemanfaatan bangsal

UPIP

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah hari perawatan bangsal UPIP

DENUMERATOR Jumlah tempat tidur bangsal UPIP x hari

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Sensus Harian Rawat Inap

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 85%

PENGUMPUL DATA/PIC Perekam Medik

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik

5. Harapan dan Kepuasan Pelanggan (IAM 5)

JUDUL Angka terlaksananya penanganan komplain

melalui sms centre

PROGRAM

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan kesinambungan pelayanan

kesehatan

TUJUAN Terlaksananya penyelesaian komplain dari

pelanggan.

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Terlaksananya penyelesaian komplain pelanggan

dalam waktu 10 hari sejak diterima oleh Kepala
Instalasi Humas sampai diselesaikan oleh
instalasi/unit kerja terkait

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah penyelesaian komplain dalam 10 hari

DENUMERATOR Jumlah seluruhkomplain

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Buku Register Instalasi Humas

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 90%

PENGUMPUL DATA/PIC Staf Humas

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Humas

6. Harapan dan Kepuasan Staf (IAM 6)

JUDUL Tingkat kepuasan karyawan rumah sakit

PROGRAM

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan kompetensi tehnis

TUJUAN Terlaksananya survey kepuasan pelanggan

internal

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Pernyataan tentang persepsi pelanggan internal

terhadap kebijakan

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Setahun sekali

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap tahun

NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan setuju terhadap

kebijakan RS terkait kepuasan pegawai

DENUMERATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Buku Register SubBag Diklitbang

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 80%

PENGUMPUL DATA/PIC Staf SubBag Diklitbang

PENANGGUNGJAWAB KaSubBag Rendiklitbang

7. Demografi Pasien Dan Diagnosa Klinik (IAM 7)

JUDUL Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien

TUJUAN Terpenuhinya kebutuhan pasien dewasa rawat

inap dengan diagnosa skizophrenia

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Gambaran pasien dewasa yang berobat di RSJD

Dr Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah
dengan diagnosa skizophrenia < 1 bulan setelah
pasien tersebut pulang.

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah re-admissionpasien dewasa dengan

diagnose schizophrenia di kota Semarang

DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien dewasa dengan diagnose

schizophrenia di kota Semarang yang pulang

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Sensus Harian Rawat Inap

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 0%

PENGUMPUL DATA/PIC Perekam medis (Coding)

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rekam Medis

8. Manajemen Keuangan (IAM 8)

JUDUL Ketepatan pengajuan verifikasi klaim pasien

BPJS

DIMENSI MUTU Kepastian

TUJUAN Terlaksananya penyelesaian administrasi pasien

pulang dalam 30 menit

DASAR PEMIKIRAN/
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Kegiatan penyelesaian administrasi di kasir dari

keluarga menyerahkan admisnistrasi biaya ke
petugas pendapatan sampai dengan keluarga
menerima kuitansi bukti pembayaran lunas.

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah penyelesaian administrasi pasien rawat

inap yang pulang dalam30 menit

DENUMERATOR Jumlah seluruh penyelesaian administrasi pasien

rawat inap yang pulang

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Buku Register SubBag Perbendaharaan dan

Verifikasi

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 100%

PENGUMPUL DATA/PIC Staf SubBag Perbendaharaan dan Verifikasi

PENANGGUNGJAWAB KaSubBag Perbendaharaan dan Verifikasi

9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan
staf (IAM 9)

JUDUL Jumlah SDM yang teredukasi hand hygiene

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Pegawai dapat melakukan penanganan secara

sederhana dengan APAR bila terjadi bencana
kebakaran

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Semua pegawai terlatih dan mampu

mendemonstrasikan cara penggunaan APAR

KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap bulan

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunaan

APAR

DENUMERATOR Jumlah seluruh pegawai

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Hasil test penggunaan APAR

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 100%

PENGUMPUL DATA/PIC Staf IPSRS

PENANGGUNGJAWAB KaSubBag Rumah Tangga

C. PROFIL INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
1.Identifikasi Pasien (SKP 1)

JUDUL Insiden pasien tanpa gelang identitas

PROGRAM

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Tergambarnya keseragaman petugas dalam

melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan
tindakan

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Tiap pasien yang dirawat inap wajib memakai

gelang identitas dan bila gelang identitas hilang /
rusak maka petugas akan memasangkan gelang
identitas kembali.

KRITERIA

INKLUSI

EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang memakai gelang identitas

selama hari perawatan

DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien selama hari perawatan

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Rawat Inap

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 100 %
PENGUMPUL DATA/PIC Perawat Rawat Inap

PENANGGUNGJAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (SKP 2)

JUDUL Kepatuhan DPJP Melakukan Verifikasi

Dengan Pengisian TBK 1 X 24 Jam

PROGRAM

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Terlaksanannya verifikasi via telpon antara

DPJP/dokter dengan petugas

DEFINISI OPERASIONAL Tiap kegiatan DPJP yang memberikan verifikasi

setelah 1 x 24 jam

KRITERIA

INKLUSI

EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3bulan

NUMERATOR Jumlah kepatuhan DPJP melakukan

verifikasidengan pengisian TBAK 1 x 24 jam

DENUMERATOR Jumlah seluruh petugas yang melakukan

komunikasi efektif via telepon

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Rawat Inap

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 100%
PENGUMPUL DATA/PIC Perawat Rawat Inap

PENANGGUNGJAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Harus Diwaspadai (SKP 3)

JUDUL Insiden high alert mediaction yang

ditemukan tanpa label high alert di rawat
inap

PROGRAM

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Terlaksananya keselamatan pasien saat

mendapatkan obat dengan Norum / lasa

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Obat yang NORUM / LASA harus diberi pelabelan

sesuai dengan ketentuan.

KRITERIA

INKLUSI

EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3bulan

NUMERATOR Jumlah pelaksanaan pelabelan NORUM / LASA

yang diberi label sesuai ketentuan di instalasi
farmasi

DENUMERATOR Jumlah seluruh obat LASA di instalasi farmasi

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Buku Register Instalasi Farmasi

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 100%

PENGUMPUL DATA/PIC Asisten Apoteker

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Farmasi

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

(SKP 4)

JUDUL Angka tidak dilaksanakannya prosedur sign

in, time out dan sign out di kamar operasi

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Terlaksananya kegiatan sign –in pada pasien yang

akan dilakukan ECT premedikasi.

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Pelaksanaan monitoring pasien sebelum di lakukan

anestesi

KRITERIA

INKLUSI

EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan sign-in sebelum

dilakukan ECT premedikasi

DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan ECT

premedikasi
CARA PENGUKURAN
/FORMULA

SUMBER DATA Buku Register Ruang ECT Premedikasi

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 100%

PENGUMPUL DATA Perawat Instalasi ECT Premedikasi

PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi ECT Premedikasi

5. Pengurangan Resiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan

(SKP 5)

JUDUL Survey kepatuhan hand hygiene dokter

sebelum melakukan pemeriksaan pasien

PROGRAM

DIMENSI MUTU Keamanan

TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas dalam

pelaksanaan hand hygiene

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Petugas tahu kapan hand hygiene dilaksanakan (5

momen) dan tahu hand hygiene dilaksanakan
secara konsisten 6 langkah sesuai petunjuk WHO

KRITERIA

INKLUSI

EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap bulan

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pegawai yang tidak melakukan kepatuhan

 cuci tangan

DENUMERATOR Jumlah pegawai yang melakukan cuci tangan dan

pegawai yang tidak melakukan cuci tangan

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Kepatuhan Cuci Tangan

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 0%

PENGUMPUL DATA/PIC IPCN

PENANGGUNGJAWAB Ketua Panitia PPI

6. Pengurangian Resiko Pasien Jatuh (SKP 6)

JUDUL Angka tidak dilaksanakannya asesmen

resiko pasien jatuh di ruang rawat inap

PROGRAM

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang

aman bagi pasien

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien

jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat
tidur, di kamar mandi, di jalan dan saat menerima
pelayanan di RS

KRITERIA

INKLUSI

EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI Tiap hari

PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA Tiap 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang jatuh

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Rawat Inap

WILAYAH PENGAMATAN

STANDAR 0%

PENGUMPULAN DATA Perawat Rawat Inap

PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

D. INTERNATIONAL LIBRARY

1. Edukasi stroke (I-STK-8)

JUDUL Pemberian edukasi mengenai

penatalaksanaan stroke pada pasien stroke
selama perawatan di rumah sakit

PROGRAM

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Memberikan keamanan bagi pasien, pegawai dan

lingkungan

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Pelaksanaan pengikatan fisik dengan merestrain

pasien dengan PANNS EC > 20

KRITERIA

INKLUSI

EKSKLUSI
TIPE INDIKATOR

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk merestrain

pasien

DENUMERATOR Lama pasien dirawat x 24 jam

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Bangsal UPIP

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 0,3 jam

PENGUMPUL DATA/PIC Perawat Bangsal UPIP

PENANGGUNGJAWAB Kepala Ruang UPIP

2. Perawatan Perinatal (I-PC-02)

JUDUL Pelaksanaan SC pada ibu nulipara hamil

aterm, bayi tunggal dan posisi letak kepala

PROGRAM

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Memberikan keamanan bagi pasien, pegawai dan

lingkungan

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Pelaksanaan penempatan pasien di ruang khusus

dengan PANNS EC > 20

KRITERIA

INKLUSI
EKSKLUSI

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah waktu yang dibutuhkan untyk seklusi

pasien

DENUMERATOR Lama pasien dirawat x 24 jam

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Bangsal UPIP

WILAYAH PENGAMATAN

TARGET 0,4 jam

PENGUMPUL DATA/PIC Perawat Bangsal UPIP

PENANGGUNGJAWAB Kepala Ruang UPIP

3. Pemberian ASI eksklusif (I-PC-05)

JUDUL Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru

lahir selama perawatan di RS

PROGRAM

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang

aman bagi pasien

DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR

DEFINISI OPERASIONAL Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien

jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi, di jalan dan saat
menerima pelayanan di RS

KRITERIA
INKLUSI

EKSKLUSI

TIPE INDIKATOR

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang jatuh

DENOMINATOR Jumlah pasien yang dirawat

CARA PENGUKURAN /
FORMULA

SUMBER DATA Lembar Register Rawat Inap

STANDAR 100 %

WILAYAH PENGAMATAN

PENGUMPULAN DATA Perawat Rawat Inap

PENANGGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

4. Menekan kejadian dekubitus ((I-NSC-2)

JUDUL Tidak adanya kejadian dekubitus (kategori /

tahap II) pada pasien akibat infeksi
nosokomial di RS
PROGRAM
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur,
di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan
atau kematian
KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI
TIPE INDIKATOR
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang jatuh dengan injury
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mengalami jatuh
CARA PENGUKURAN /
FORMULA
SUMBER DATA Lembar Register Rawat Inap, Rekam medis,
Laporan Keselamatan pasien
WILAYAH PENGAMATAN
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN DATA Perawat Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

5. Pencegahan pasien jatuh (I-NSC-4)

JUDUL Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

berakibat kecacatan / kematian
PROGRAM
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial :
kejadian diare di rumah sakit
DASAR PEMIKIRAN /
LITERATUR
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian diare adalah infeksi yang dialamioleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah
sakit.
KRITERIA
INKLUSI
EKSKLUSI
TIPE INDIKATOR
FREKUENSI Tiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA Tiapbulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami diare
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap
CARA PENGUKURAN /
FORMULA
SUMBER DATA Lembar Register Rawat Inap
WILAYAH PENGAMATAN
TARGET 1,5 %
PENGUMPULAN DATA IPCLN
PENANGGUNG JWAB IPCN