RM 03.08.

002

RUMAH SAKIT LABEL IDENTITAS PASIEN

HERMINA …………. (Label Rawat Inap)
LOGO
Jl. ……………….

REKONSILIASI PENGOBATAN PASIEN RAWAT INAP

Diagnosa : Berat Badan :

A. REKONSILIASI PASIEN SAAT ADMISI/ SEBELUM PINDAH RAWAT/RUJUK Riwayat Alergi Obat :
Penggunaan obat sebelum admisi : *) [ ] Tidak menggunakan obat sebelum dirawat ……………………………………………………………..
[ ] Menggunakan obat sebelum dirawat …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Riwayat penggunaan obat sebelum dirawat
Sisa Obat yang
Digunakan *
Cara Waktu Perubahan
No Nama Obat Dosis Frekuensi Dibawa Tidak
Pemberian Pemberian Aturan
Pasien dibawa Tindak Lanjut *
Terakhir Pakai
Pasien
Ya Jumlah
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan

[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama

[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan

[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama

[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan

[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama

[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan

[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama

[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan

Ket = *) beri tanda (√)

 [ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Jakarta, ………………………………………….

Petugas Nama Tanda Tangan

Petugas Rekonsiliasi
(Dokter / Farmasi Klinik / Perawat) *
DPJP
Petugas Farmasi
Pasien
Keterangan : (*) Pilih salah satu
 B. REKONSILIASI PASIEN SAAT PINDAH RAWAT/ DIRUJUK Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………, Jam : ……………
Tanggal Pindah Rujuk : …………………………………………………, Jam : ……………
Riwayat penggunaan obat sebelum pindah rawat / dirujuk : Dari Ruang : …………………………,Ke Ruang : ……………………………

Cara Waktu Perubahan

Sisa Obat Yang
No Nama Obat Dosis Frekuensi Pemberian Pemberian Tindak Lanjut * Aturan
Digunakan *
Terakhir Pakai
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
 [ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan
[ ] Lanjut dengan aturan pakai sama
[ ] Lanjut dengan aturan pakai berubah
[ ] Tidak dilanjutkan

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Jakarta, ………………………………………….

Petugas Nama Tanda Tangan

Petugas Rekonsiliasi
(Dokter / Farmasi Klinik / Perawat) *
DPJP
Petugas Farmasi
Pasien
Keterangan : (*) Pilih salah satu