RM 002/025/2023

PEMANTAUAN / MONITORING ANESTESI LOKAL

Tgl/ jam mulai operasi/ tindakan : Tgl/ jam selesai operasi/ tindakan :
Diagnosis Pra Tindakan : Diagnosis Paska Tindakan :
Dokter Operator : Asisten :
Komplikasi : Perdarahan :
Riwayat alergi obat :
Kesadaran : TD: ____________mm Nadi: ______ x/ mnt, suhu:_____◦C, RR: ____x/ mnt
Jam
Tekanan darah
Nadi
RR
Skala nyeri
□NRS
□Wong Baker faces
□ FLACSS
□ NIPS
□ BPS
Obat/ dosis

Keluhan:

Keterangan :
□ Pulang kondisi baik
□ Perlu observasi
□ Rawat Inap
□ Rujuk
 Lain-lain
Tgl/ Bulan/ Tahun/ Jam : ____, _____, _____, ______

__________________________ ___________________________
Nama & Tanda Tangan Perawat Nama & Tanda Tangan Dokter
Juli, 2020