No.

RM :
Jl. Raya Jonggol, No. 1A,
Nama Pasien :
Sukmanah, Jonggol – Bogor
Telp : (021) 89931222 Tanggal Lahir :
Fax : (021) 89931836

ASSESMEN PRA-INDUKSI
1. Keluhan Utama :
2. Pemeriksaan Fisik :
Pengukuran Vital Sign
Kesadaran : Saturasi O2 : % Perhiasan : Ya Tidak
TD : mmHg Suhu Tubuh : 0
C Gigi Palsu : Ya Tidak
Nadi : x/menit Skala Nyeri : IV kanul :
Pernafasan : x/menit Makan/Minum Terakhir :
Jalan Nafas (Kesulitan Intubasi)
Mulut : Ya Tidak
Pemeriksaan Jarak Tiromental : Ya Tidak
Mallampati Score :1–2–3–4
Kelainan Tulang Belakang : Ya Tidak
Kelainan Jantung/Paru-paru : Ya Tidak
Abdomen : ..............................................................................
3. Data Penunjang
Laboratorium : ..............................................................................
Foto Rongten : ..............................................................................
EKG : ..............................................................................
Persiapan Darah : Ya, Jenis ........... Gol .......... Tidak
Informent Concent Tindakan Anestesi : Ya Tidak
4. Perubahan Rencana Anestesi
Sebutkan jika ada; .........................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
5. Premedikasi
No
Waktu Pemberian Obat/Dosis Lokasi Pemberian Pelaksana
.

Tanggal __________ Pukul ________

Dokter Anestesi

_________________________
Tanda Tangan & Nama Jelas

335/RSPJ/MEDIK/05.23/0