RJ
Nama :
PENGKAJIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN Tgl.Lahir : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT
No RM :
DATA AWAL (Diisi oleh perawat)
Tanggal: Jam: BB : TB :
RUJUKAN : Ya dari RS _________________________ Puskesmas _________________________________
Dr.__________________________ Lainnya ___________________________________
Dx Rujukan __________________________________________________
Tidak Datang Sendiri Diantar____________________________________
TANDA VITAL Tekanan Darah: mm/Hg Respirasi: Nadi: Suhu: ºC Nyeri : Skala____________
RIWAYAT ALERGI : Tidak Ya Obat :__________________ Tipe reaksi :___________________________
Makanan :__________________ Tipe reaksi :___________________________
Lain-lain :__________________ Tipe reaksi :___________________________
RIWAYAT KEPERAWATAN
Sumber data Pasien Keluarga Teman Lainnya :
RIWAYAT PENYAKIT :
Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Dialysis Asma Kejang Liver
Cancer TBC Glaukoma STD Perdarahan Lainnya :
Riwayat Operasi : Tidak Ya, Jenis dan Kapan :______________________________________
Riwayat Tranfusi : Tidak Ya Reaksi Transfusi : Tidak Ya, reaksi yang timbul :
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
PEMERIKSAAN GIGI
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
DISPOSISI
Boleh pulang, jam keluar:___________WITA Tanggal:_________________
Kontrol poliklinik Ya_________ Tanggal:____________
Tidak
Dirawat di ruang: Intensif
Ruang lain :______________Kelas :________________
Konsultasi : Poliklinik__________________________
Dirujuk : RS _______________________________
TANDA TANGAN DAN NAMA PERAWAT TANDA TANGAN DAN NAMA DPJP
(___________________________) (___________________________)