Nama : _____________________________

RS AMANAH MAHMUDAH No. RM : _____________________________

Jl. Jend Sudirman No. 6 Sitanggal Larangan Brebes Tgl lahir: _____________________________

ASESMEN ASUHAN KE BIDANAN

Tangal masuk:____________ _____________ jam _________________ B angsal: _________________Kamar: ________
Cara masuk :  jalan  ku rsi roda  brankart Asal masuk :  IGD  Poliklinik
I. PENGKAJIAN
A. Keluhan Utama

Riwayat alergi:  tidak  ya, ____________________________________________________________________

Bila Ya, Tindakan penanganan :  hindari penyebab  periksa  lain-lain,
B. ASESMEN NYERI
Nyeri :  tidak ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi
Provoke : Penyebab nyeri Ruda paksa Lainnya _________________________________________________
Quality : Seperti ditusuk-tusuk Seperti terbakar Seperti t ertimpa beban Ngilu ________________ __
Region : Lokasi nye ri _________________________________ menjalar ke ___________________________ __
Time : Kadang – kadang Sering Menetap
WO NG BAKER NUMERIC SCALE

0246 810 

C. NUTRISI
MUS score ( Dewasa )
1. Apakah Pasien mengal ami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir?
Tidak ada penuruna n BBTidak yakin /Tidak tahu/ Baju teras a longgar
Ya, penurunan BB terse but  1-5 kg  6-10 kg  11-15 kg  > 15 kg
2. Apakah Asupan makan an berkurang karena tidak ada nafsu makan?
TidakYa
3. Pasien dengan diagnos is khusus (DM, kemoterapi, hemodialisa, geriatri, immunosupressed)
TidakYa
(beresiko bila lebih dari sama dengan 2)
D. Pengkajian risiko jatuh (Get Up & Go)
Indikator Hasil Analisa Tindakan
A. Cara berjalan pasien (sal ah satu atau lebih) TidakYa Tidak Ditemukan Tidak berisiko Tidak ada
1. Tidak seimbang/semp oyongan/limbung tindakan
2. Menggunakan alat ba ntu Ditem ukan A atau B Risiko rendah Edukasi
B. Menopang saat akan dud uk, memegang TidakYa Ditem ukan A & B Risiko tinggi Edukasi &
pinggiran meja atau kursi Pengawasan
E. Riwayat Menstruasi
Umur menarche: ___ th, Lamanya haid ___ hari, Ganti pembalut ___ kali/ hari HPH: _________ HPL : _______ __
Keluha: Dismenorhoe Spotting MenorrhagiaMetrorhagia_____________________________
F. Riwayat Psikososial dan S iritual
Status perkawinan : Kawin Belum kawinJanda Usia Perkawinan: ______Tahun
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x Suami 1x 2x>2x
Keluarga Terdekat : _ ________________________ Hubungan__________________________________________
Tinggal dengan : Orang Tua Suami Anak Sendiri _____________________________ ___
Curiga Penganiayaan / P enelantaran: Tidak  Ya
Kegiatan Ibadah : _ ___________________________________________________________________________
Status Emosional : Normal Tidak semangat Tertekan  Depresi Cemas Sulit tidur
G. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang
Lalu G _____ P _____ A _____
Keadaan
No Tahun Tempat Partus Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Kelamin Anak
Partus Hamil Persalinan Persalinan / Berat Lahir Sekarang

H. Riwayat Penyakit
AsmaHipertensiJantungDMTBLupusEpilepsiKejangAnemiaPEB/Eklamsi
I. Riwayat Operasi
___________________________________________________________________________Tahun_______________
J. Riwayat Penyakit Keluarga
KankerPenyakit Kelainan Bawaan Hamil Kembar ______________________
HatiHipertensiDMK. Riwayat
Gynekologi
InfertilitasInfeksi VirusPMSCervisitis CronisEndometriosisMyomaPolip
ServixKankerOperasi kandunganPerkosaan Flour Albus (Gatal :YaTidak, Berbau:YaTidak,
Warna____________)
Post Coital Bleedig,Lain-lain _________________________________________________________________
L. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai: 1. _______________________________________ Lama :_________tahun
2. _______________________________________ Lama :_________tahun
3. _______________________________________ Lama :_________tahun
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang PanggulLain-lain _________________________________
M. Pola Eliminasi / Istirahat
Pola Eliminasi : BAK : ____ cc/hari ; warna : ________________. BAB : ______ kali/hari ; karakteristik : __________
Pola Istirahat, Tidur Malam: _____ jam / hari Tidur Siang : _____ jam / hari
N. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : _____________________ ; Kesadaran : _______________ ; BB ________ kg TB : _______ cm
TD : _____/____ mmHg ; Nadi : _____ x/mnt ; Suhu : ______ 0C ; Pernapasan : _______ x/mnt
O. Pemeriksaan Fisik
Kepala : ______________
Muka : Cloasma : Ada Tidak
Mata : Conjunctiva merah Conjunctiva Pucat Sklera ikteric Sklera tidak ikteric Pandangan kabur
Hidung : Polip : Ada Tidak
Mulut : Bersih Kotor _______________________________________
Leher : Pembesaran venajugularis Pembesaran kel. Tiroid Pembesaran Limfe
Payudara : Pengeluaran ASI Puting datar/tenggelamPuting susu menonjol_____________________
Inspeksi Abdomen :
Membesar dengan arah memanjang/melebar :Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra
Striae livide : Striae albican Luka bekas operasi__________________
Extremitas atas :  Oedema Normal
Extremitas bawah :  Oedema Normal
Palpasi (OBSTETRI) :
Leopold 1 :
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
Nyeri tekan  Ya Tidak Obsborn test Cekungan pada perutMassa tumor : ................................. ,
TFU :_______cm Taksiran Berat Janin : _________ gram
His / kontraksi : ____ x/10 mnt TeraturTidak teratur Durasi :____dt Kuat SedangLemah
Auskultasi : DJJ ____ x/mnt TeraturTidak teraturPerkusi :Reflek patella : ( ____ / ____ )
Pemeriksaan Genetalia :
Inspeksi : Pengeluaran per vagina : Banyaknya.................... cc
Konsistensinya : Encer Gumpalan/stolsel Keputihan Darah Darah Lendir
Inspekulo : Vagina : .............................................................................

Portio : Merah Erosi Keputihan/flour albus Air ketuban

Periksa Dalam (OBSTETRI) :
Uretra : Infeksi Tidak Pembukaan : …...............cm, Selaput
Vulva : Pembengkakan kelenjar bartolini: Ada Tidak ketuban:......................Ketuban,.................
Vagina : Licin Ada Tidak ada benjolan STLD : ......................
Portio : Tebal Tipis Lunak Kaku ..........,

Meconium : ........................................
Bag. Terendah : ………………………………………………...
UUK /Sacrum : ………………………………..……..
Penurunan bagian terendah di : ( HI H IIH IIIH IV )
Ketuban pecah jam : ……………………………………….
Kesimpulan Bishop score : ≥ 6 ≤ 6
Pemeriksaan Penunjang

Darah : Hb : .......................... Gol Dar : …………….. Leukosit : ………..……….. CTG : ................................
Trombosit : ……….... HbsAG .GDS USG : ................................................
HIV : ......................... PPT : ……………….….APPT: …………….……....
Urine : Protein:..................... Keton : ………………..Urine Easbach : ………..… EKG: ………………………………...
Lain-lain : ......………………………….….
II. ANALISA
G …....... P ........... A ............ hamil .............mg .............

III. TATALAKSANA
Tgl & Jam Ttd & Nama

KALA I
Identifikasi pasien
Menginformasikan hasil pemeriksaan,orientasi ruangan, bidan penanggung jawab &
DPJPKolaborasi dengan dokter, advis…………………………………………………………………………….
…………
Edukasi Pasien / Keluarga
Diagnosa Penyakit
Obat-obatan
Diet dan Nutrisi
Proses Persalinan
Tindakan
Hak dan Kewajiban Pasien
Penunggu pasien /pendampingan persalinan oleh suami / keluarga
terdekatManajemen Nyeri / relaksasi
Jelaskan tentang IMD dan rawat gabung
Jelaskan tanda tanda pembukaan lengkap (Doran,Teknus,Perjol,Vulka)
Jelaskan tentang KB pasca Salin
Inform Consent Persalinan
Persiapan alat, obat, petugas
KALA II
S : Pasien nampak ingin mengejan, ingin buang air besar
O : DJJ ............./ mnt, teratur / tidak
observasi His /kontraksi difundus : frekuensi 4-5.x/10mnt ,durasi ≥ 40 dtk, kuat /.....
periksa dalam : pembukaan lengkap, serviks tidak teraba, selaput ketuban + / -, ketuban +/-,
penurunan kepala di hodge ( I / II / III / IV ), Lendir darah banyak,meconium : ada / tidak,
A : G ………....P…….......A..............AH…….......Hamil ..………..mg Inpartu kala II
P : Pimpin persalinan
Mendengar melihat adanya tanda persalinan Kala II
Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk menyiapkan syintosinon 10 intra unit
Mencuci tangan dan memakai APD
Membersihkan vulva dan perineum
Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan sudah
lengkapMemeriksa DJJ setelah kontraksi uterus
Memberitahu ibu, pembukaan sudah lengkap
Meminta keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
Meletakkan bedong bayi diatas perut ibu
 Tgl & Jam Ttd & Nama
Meletakkan Duk persalinan yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Telah dipimpin persalinan selama.........jam tidak ada kemajuan persalinan/ibu kelelahan / pasien kiriman
dari PPK 1 dengan kala II lama ,maka dilakukan tindaka persalinan dengan VE, sebelumnya pasien
diberikanEdukasi dan dimintai persetujuan tindakan medis oleh suami atau keluarga terdekat
Persiapan alat untuk VE
 Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, lakukan perasat stenan
Membersihkan muka dan mulut bayi serta memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir
Menunggu kepala janin putar paksi luar
Pegang secara biparietal setelah kepala janin mengadakan putar paksi luar, menganjurkan
ibuuntuk meneran saat ada kontraksi, dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul dibawah arcus pubis dan kemudian gerakan kearah atas dan distal
untuk melahirkan bahu belakang.
Setelah bahu lahir ,geser tangan bawah kearah perineum untuk menyanggah kepala,lengan dan
sikusebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah
atas
Setelah badan dan lengan lahir,tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin
untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara keduan lutut janin)
Melakukan penilaian selintas pada bayi baru lahir
Mengeringkan tubuh bayi mualai dari muka,kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali pada telapak
tangan tanpa membersihkan verniks.
Ganti kain basah dengan kain yang kering, membeiarkan bayi diatas perut ibu untuk dilakukan IMD
Memeriksa kembali kontraksi uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi kedua
KALA III
Memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik 1 menit setelah bayi lahir,
suntikkan oxytocine 10 iu IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral
Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem
Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi
 Memindahkan klem tali pusat hingga jarak 5 cm dari vulva
Setelah uterus berkontraksi ,menegangkan tali pusat dengan tangan kanan ,sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati hati kearah dorso kranial,jika plasenta tidak lahir setelah 30-40
detik,hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan
mengulangi prosedur
Jika 15 menit plasenta belum lahir berikan oxytocine 10 unit kedua, dan setelah 30 menit
plasenta belum lahir dilakukan tindakan manual plasenta. Dilakukan manual plasenta
Minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir
Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta
Lakukan massage fundus uteri
 Periksa kelengkapan plasenta
 Melakukan penjahitan laserasi
 Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam
 Lakukan antrometri pada bayi jenis kelamin: perempuan, laki laki ,
BB :___kg, PB:___cm, LK:___cm, LD:___cm, LL:___cm, APGAR Score 1/5 :_______ setelah 1
jam dilakukan IMD & injeksi vik K 1 mg IM di paha kiri anterolateral dan berikan zalf mata pada bayi

KALA IV
Mengajarkan ibu cara masage uterus dan menilai kontraksi
Memeriksa nadi ibu dan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca salin
dansetiap 30 menit jam kedua pasca persalinan
Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke larutan dekontaminasi dan bilas
Buang bahan yang terkontaminasi ketempat yang sesuai
Membersihkan ibu dengan air DTT,bantu ibu memakai pakaian bersih
Dekontaminasi tempat persalinan
Mencuci tangan
Dokumentasi dan melengkai partograf
Memindah pasien diruang perawatan nifas
Memberikan vitamin A ibu nifas
Rawat Gabung kalau ibu dan bayi sehat