Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

Laporan Kasus Kelolaan

Berdasarkan Format Gordon
Nama Mahasiswa : ...............................................
NIM : ...............................................
Ruang Praktek :...............................................
Minggu ke - :................................................
Tanggal Pengkajian :................................................

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : ____________________ No.Rek.Medis : ___________________
Umur : _____________________________________________________
Agama : _____________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Agama : _____________________________________________________
Status perkawinan : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Tanggal masuk : _____________________________________________________
Yang mengirim : _____________________________________________________
Cara masuk RS : _____________________________________________________
Diagnosa medis : _____________________________________________________
Identitas Penanggung Jawab
Nama : _____________________________________________________
Umur : _____________________________________________________
Hub dengan pasien : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alasan masuk rumah sakit
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c. Riwayat kesehatan keluarga
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit : ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PENGGUNAAN :
Tembakau: ( ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu
( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari
Alkohol : ( )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan
Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis _________________ Penggunaan_____________
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): ______________Reaksi _______
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : __________________________________
Kepatuhan terhadap terapi pengobatan : ___________________________________
Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : _______________________
Penyesuaian gaya hidup terhadap perubahan status kesehatan :__________________________
4. POLA NUTRISI/METABOLISME
BB :
TB :
IMT :
Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir :
Pola Makan
Di rumah
Frekuensi :
Makan Pagi :
Makan Siang :
Makan Malam :
Pantangan/Alergi :
Makanan yang disukai :
Di rumah sakit
Jenis diet dan jumlah kalori :
Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap
Jumlah diet yang dihabiskan :
Keluhan mual / muntah :
Penggunaan NGT : ( ) Tidak ( ) Ya
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( ) Tidak ( )Makanan Padat ( ) Cair
Skrining Nutrisi
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
0 1 2 Nilai
1. Nilai IMT 18,5-22,9 17-18,4 / 23-24,9 <17 / >23
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam <5% 5-10% >10%
waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah pasien dengan asupan baik kurang Sangat
makanan kurang lebih dari 5 hari? kurang
4. Adanya kondisi penyakit pasien yang tidak Ya
mempunyai resiko masalah nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet makanan tidak Ya
tertentu
TOTAL SKOR

Jika total skor :

0 = risiko rendah
1 = risiko sedang
>2 = risiko tinggi

Pola Minum
 Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi :________________________ Frekuensi :_______________________
Jenis : _______________________ Jenis : ______________________
Jumlah : _______________________ Jumlah : ______________________
Pantangan :________________________ Pembatasan cairan : ______________________
Minuman disukai : _______________________

Intake cairan 24 jam (uraikan intake oral, parenteral yang didapatkan pasien)

IWL :
Ouput Cairan 24 jam (uraikan jumlah output urin, muntah jika ada, IWL) :
Perhitungan Balance Cairan = Intake - Output

Perubahan pada kulit

Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi) :
Faktor resiko luka tekan :
Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton
Yang dinilai 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat
bantuan tidur
Mobilitas Bebas Gerak Sangat Tidak
bergerak terbatas terbatas bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinen
inkontinen kontinen urin dan alvi
Total skor

Kriteria penilaian :
16 – 20 = tidak beresiko
12 – 15 = rentan resiko
< 12 = resiko tinggi
Pengkajian adanya luka/ulcer
Ukuran luka :
Kondisi luka :
Gambar luka :

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi :________________________ Frekuensi :_______________________
Konsistensi : _______________________ Konsistensi : ______________________
Warna : _______________________ Warna : ( ) kuning ( ) ada darah
( ) lainnya, .............
Tgl defekasi terakhir_______
Masalah di rumah sakit : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinensia, lama masalah dialami : _____
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, jika ya, posisi kolostomi di :_____________
Output kolostomi berupa :
Keluhan pasien terkait kolostomi :
b. BAK
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi :________________________ Frekuensi :_______________________
Jumlah : _______________________ Jumlah : ______________________
Warna : _______________________ Warna : ______________________
Masalah di rumah sakit : ( )Disuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria ( ) Retensi ( )
Inkontinensia : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari
( ) kadang-kadang
( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet
Kateter : ( ) tidak ( ) ya

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri:

Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel

No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10
1 Makan
2 Berubah sikap dari berbaring ke
duduk/dari kursi roda ke tempat
tidur
3 Mandi
4 Berpakaian
5 Membersihkan diri
6 Berpindah/berjalan
7 Masuk keluar toilet sendiri
8 Naik turun tangga
9 Mengendalikan buang air kecil
10 Mengendalikan buang air besar
TOTAL SKOR

Keterangan :
Nilai 0 bila pasien tidak dapat melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu melakukannya dan nilai 10
bila pasien mandiri
Interpretasi skor total :
0 – 20 = ketergantungan total
21 – 99 = ketergantungan sebagian
100 = mandiri
b. Kebersihan diri (x/hari)
Di rumah Di rumah sakit
Mandi :________________________ Mandi :________________________
Gosok gigi : _______________________ Gosok gigi : _______________________
Keramas : _______________________ Keramas : _______________________
Potong kuku :________________________ Potong kuku :________________________

c. Alat bantu : ( ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat
( ) kursi roda
d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
e. Olah raga : ( ) ya ( ) tidak
f. Kekuatan otot:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang ______________ Waktu tidur : Siang ________________
:Malam______________ :Malam________________
Jumlah jam tidur : ___________________ Jumlah jam tidur : _____________________
Masalah di RS ( )Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI
Status mental: ( ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi
( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak responsif
Bicara: ( ) Nomal ( ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) lain-lain_________________
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan berkomunikasi: ( ) bisa ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( ) bisa ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: ( ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik
Sebab, .........................................................
Pendengaran: ( ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli (__Kanan___Kiri
( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus
Penglihatan: ( ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak
( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)
( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma
Vertigo: ( ) Ya ( ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri: _____Tidak ada______Akut______Kronik_______
Deskripsikan pengkajian nyeri secara subjektif dengan Pola PQRST
Deskripsi P :.....................................................................................................................................
Q :....................................................................................................................................
R :.....................................................................................................................................
S :....................................................................................................................................
T : ....................................................................................................................................
Penatalaksanaan nyeri:___________________________________________________________

9. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan :___________________________________________
Status Pekerjaan: ( ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek
( ) Ketidakmampuan jangka panjang( ) Tidak bekerja
Sistem pendukung: ( ) Pasangan( ) Tetangga/teman ( ) tidak ada
Keluarga serumah _____________ keluarga tinggal berjauhan__________
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:________________________
___________________________________________________________________________
Kegiatan sosial : _____________________________________________________________
Lain-lain: ___________________________________________________________________

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) :______________________________
Masalah Menstruasi: ( ) Ya,.......................( ) Tidak
Pap Smear Terakhir: _______________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: ( ) Ya( ) Tidak
Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: ___________________________________

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

b. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : .........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : .........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram
( ) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan :
12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES
a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( ) tidak ( ) ya,___________________
_____________________________________________________________________
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress:
_____________________________________________________________________
_____________________________________
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:_____________santai__________________tegang

13. POLA KEYAKINAN NILAI

Agama: ______Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___
Pantangan Keagamaan: _______Tidak_________Ya (uraikan)
_________________________________________________________________________
Pengaruh agama dalam kehidupan: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya________Tidak
14. PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran
Tanda Vital Suhu : ...................... Lokasi : ................
Nadi : ............... Irama : ......................Pulsasi................
TD : .......................... Lokasi : ................................
RR : ......................... Irama : ....................................
Tinggi badan
Berat badan sebelum masuk RS : ................., rumah sakit :.............
LILA
Kepala :
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Trakea
JVP
Tiroid
Nodus Limfe
Dada I
Paru P
P
A
Jantung I
P
P
A
Abdomen I
A
P
P
Ekstremitas Kekuatan otot
Muskuloskeletal/Sendi Inspeksi
Palpasi
Vaskular Perifer
Integumen Inspeksi
Palpasi
Neurologi
Status mental/GCS
Saraf cranial
Reflek fisiologi
 Reflek patologis
Payudara

Genitalia

Rectal

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik

Laboratorium

16. TERAPI

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:

B. ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC
Keperawatan

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(sesuai dengan prioritas)

No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda

ditegakkan tangan tangan

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep Luaran Intervensi Keperawatan

E. CATATAN PERKEMBANGAN
(Diisi setiap hari)

No Hari/Tgl/ No.Diagnosa Implementasi Hari/Tgl/ Evaluasi Tanda tangan

Jam Kep jam dan nama terang
S=
O=
A=
P=