PUSAT UNIVERSITAS IBEROAMERIKA UNTUK STUDI PROFESIONAL

Sarjana Nutrisi

File Wanita hamil

Siswa: Diana Mejía Ramírez

Perihal : Evaluasi Status Gizi

LN Alejandra Garcia Barcena

Tangg
al:

DATA UMUM

Nama pasien:

Usia: _______bertahun-tahunJenis Kelamin: (P)

____________Tanggal lahir:

Status sipil: __________________Beasiswa:

____________________________

Rumah:
___________________________________________________

Telepon: ___________________________________________

Surel:
___________________________________________________

Pekerjaan: ___________________ Jam kerja:

____________________________ Jenis pekerjaan
(bawahan, mandiri, nokturnal atau berbahaya)
___________________________________________________
Jam makan: ___________________ Agama:
______________________________

Alasan konsultasi:

REKAM MEDIS

Riwayat kesehatan/penyakit

Masalah aktual

Diare: ( ) Sembelit: ( ) Gastritis: ( ) Sakit: ( )

Mual: ( ) Maag: ( )

Muntah: ( ) Sakit kepala: ( ) Kolitis: ( )

Tanda-tanda klinis

Interpretasi tanda-tanda yang terkait dengan kekurangan:

Penampilan umum (rambut, mata, kulit, kuku, bibir, gusi, dll.).

Pengamatan

Apakah ada penyakit yang didiagnosis dalam 6 bulan terakhir:

___________________________________________________

Yang:______________________________________________

Pernah menderita penyakit utama, patologis atau kronis:

___________________________________________________
Yang:
___________________________________________________

Kemoterapi: ___________________________ Radioterapi:

______________________________________

Minum obat ________________Yang:

___________________________

Dosis______________________ sejak kapan

___________________________

Apakah Anda pernah menjalani operasi: ____

Jenis (intervensi/estetika): ______________________ Berapa

lama: _______________________________________

Sedang dalam pengobatan: _____ Tentang apa ini:

___________________________

Mengambil:

Pencahar ( ) Diuretik ( ) Antasida ( ) Analgesik

sesekali ( )

Yang: _______________________________ Untuk berapa

lama: ________________________________

Latar belakang keluarga

Obesitas: ( ) Diabetes: ( ) HT: ( ) Kanker: ( )

Dislipidemia: ( )CVD: ( )

Aspek ginekologi

Pada usia berapa Anda memulai kehidupan seksual Anda: ____

Periode disajikan secara teratur: __________________

Perkiraan lama haid terakhir Anda:
___________________________________________________

Haid terakhir Anda normal (Anda tidak mengalami pendarahan

lebih sedikit atau lebih banyak dari biasanya)

Apakah Anda menggunakan kontrasepsi: YA □ TIDAK □

Yang?
___________________________________________________

Dosis
___________________________________________________

Waktu: ____________________________

Anda memiliki efek samping: __________

Yang mana itu:

SDG (minggu kehamilan):

___________________________________________________

LMP (tanggal mulai haid terakhir)

___________________________________________________

Ini adalah kehamilan pertama Anda:

Tanggal pengiriman yang ditetapkan: ___________

Dia memiliki anak: _____________________ Berapa banyak?:

________________ Kelahiran alami: _______ Operasi caesar:
________________

Usia: ________________________________

SOP: YA □ TIDAK □
Hipotiroidisme: YA □ TIDAK □

Berapa lama: __________________________

Terapi penggantian hormon: YA □ TIDAK □

Yang?
___________________________________________________

Dosis
___________________________________________________

Anda terus-menerus melakukan tes papanicolaou:

___________________________________________________

Tanggal pemeriksaan terakhir:

___________________________________________________

Ia memiliki semua dosis virus papiloma manusia:

___________________________________________________

Memiliki masalah dengan kehamilan atau persalinan

sebelumnya YA □ TIDAK □

Yang mana itu:

Anda merasa sangat lelah atau lemah: ______

Peningkatan tingkat tekanan darah:

Anda sebelumnya menderita pre-eklampsia:

___________________________________________________

Anda pernah mengalami kejang (pas) selama kehamilan

sebelumnya atau selama kehamilan ini:

Skrining untuk diabetes gestasional:______________

Apakah persalinan terakhir Anda berkepanjangan atau Anda

harus mengejan dalam waktu yang lama?
___________________________________________________

Apakah Anda memiliki fistula?_____

Pengirimannya lebih awal: ____

Berapa harganya:
___________________________________________________

Berat bayi terakhir: ______________

Pengukuran bayi terakhir: _________

• Melahirkan bayi yang sangat kecil (kurang dari 2,5 kg atau 5

pon)
• Memiliki bayi yang sangat besar (lebih dari 4 kg atau 9 pon)

Apakah Anda mengeluarkan banyak darah sebelum atau

sesudah melahirkan?

Setiap masalah yang berhubungan dengan plasenta:

Adanya demam atau infeksi rahim selama atau setelah

melahirkan:
___________________________________________________

Suasana pasca melahirkan:

___________________________________________________

Pernah melakukan aborsi: YA ( ) TIDAK ( )

Alasan:

Bayi Anda mengalami kelainan bawaan:

Pergi ke dokter kandungan: ______________

Setiap suplemen yang direkomendasikan: YA ( ) TIDAK
( )

Yang:
___________________________________________________

SEJARAH SOSIAL BUDAYA

Aspek sosial budaya

Dia tinggal dengan siapa:

___________________________________________________

Siapa yang bertanggung jawab atas pekerjaan rumah:

___________________________________________________

Faktor-faktor ekonomi

Pendapatan ditentukan untuk makanan:

___________________________________________________

Akses ke makanan:
___________________________________________________

faktor emosional

kematian keluarga: _________kehilangan pekerjaan:

_________________________ Putus:
_________________________

Tingkat stres harian: __________________

Faktor budaya dan agama

Makanan yang tidak diperbolehkan:

Ritual:
Daging YA □ TIDAK □ Telur YA □ TIDAK □ Ikan YA □
TIDAK □ Alkohol YA □ TIDAK □

Yang lain:
___________________________________________________

DATA UMUM...........................................................................................................
TANDA-TANDA.....................................................................................................

GAYA HIDUP

Latihan

Pria__________________________Frekuensi
_____________________________

Durasi _______________________Kapan saya mulai?

_____________________________

Aktivitas:

Sangat ringan ( ) Lampu ( ) Sedang ( )

Berat ( ) Luar biasa ( )

Konsumsi zat berbahaya atau beracun (frekuensi dan

kuantitas):

Minuman keras: ( )

Frekuensi:____________

Jumlah:______________

DATA UMUM...........................................................................................................
TANDA-TANDA.....................................................................................................
Frekuensi:____________

Jumlah:______________

Akhir pekan

Kapan akhir pekan Anda dimulai? ____________

Apa yang biasa Anda konsumsi?:

indikator diet

Berapa banyak makanan yang Anda makan per hari:

makanan di rumah makan di luar waktu makan

Hari kerja

Akhir pekan

Siapa yang menyiapkan makanan Anda?: ___________

Apakah Anda makan di antara waktu makan?
_________________________Itu? __________________________________________________

Seberapa sering Anda minum air: __________________________________________________

Berapa liter? ______________

Apakah Anda mengubah diet Anda dalam beberapa bulan terakhir?

YA ( ) TIDAK (__________________________________) Karena

Sebagai

Frekuensi: _____________________________________________________________________

Keinginan yang sering: ____________

Mengidam seperti apa?

Sering jijik: _______________

Seberapa sering Anda pergi ke kamar mandi? _

berapa kali buang air kecil

(kencing)_____

(tinja)________

Apakah sulit bagi Anda untuk pergi ke kamar mandi? __________________________________

Nafsu makan: Baik :( ) Buruk: ( ) Reguler: ( )

Jam berapa Anda biasanya paling lapar? _____________________________________________

Makanan favorit:

Makanan yang tidak Anda sukai/tidak biasa Anda konsumsi:

Apakah Anda mengonsumsi suplemen/pelengkap: Ya ( ) TIDAK (_________________________)

Yang:

Apakah Anda alergi atau tidak toleran terhadap makanan

apa pun: Ya ( ) TIDAK ( )
Dosis: ___________Karena ________________________________________________________

Konsumsi Anda bervariasi saat Anda sedih, gugup, atau cemas: Ya ( ) TIDAK ()

Sebagai:

Tambahkan garam ke makanan yang sudah disiapkan: Ya ( ) TIDAK ( )

Lemak apa yang Anda gunakan di rumah untuk menyiapkan makanan Anda?:

Margarin Minyak sayur Lemak babi Mentega Lainnya __________________________________

Sebelumnya pernah berobat ke ahli gizi______

Alasan: _______________________________________________________________________

Anda mendapatkan hasil yang diharapkan: ___________________________________________

Apakah Anda pernah melakukan diet khusus? _________________________________________

Berapa banyak? ___ Diet seperti apa? ________________________________________________

Sudah berapa lama? _____________________________________________________________

Untuk berapa lama? ______________Untuk alasan apa? ________________________________

Seberapa dekat dia dengannya? _____ Apakah Anda mendapatkan hasil yang diharapkan? _____

Apakah Anda menggunakan obat-obatan untuk menurunkan berat badan YA (_______________)

TIDAK ( ) Yang
 DIET BIASA

Sarapan

Gelas air alami per

Pemeriksaan hari: _______________

Gelas cairan per hari:

Makanan

Pemeriksaan

Makan malam

Pemeriksaan
PENILAIAN ANTROPOMETRI
PENGUKURAN FAKTA

Berat

Tinggi

lingkar pinggul

lingkar perut

Lingkar pinggang

TANDA-TANDA

Tekanan darah (kisaran 120-80): _______________

Jam: ____________________

Lengan: _________________

Suhu: __________________________

Detak jantung manset: ____________________

Frekuensi pernapasan: ____________________