□ Kulit dan Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
kelamin
Psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Tegang □ Marah □ Depresi
□ Anak
□ Lain-lain _______________________
□ Obgyn
Pekerjaan orang tua / Pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiunan □ Wiraswasta
□ Gigi Mulut
□ Lain-lain _____________
□ Rehab Medik
Pendidikan : □ Belum Sekolah □ SD □ SMP □ SMA □ Sarjana □ Akademi
□ Pasca Sarjana □ Lain-lain
Sosial Ekonomi : □ Baik □ Cukup □ Kurang
9. Skrining Nutrisi
Dewasa ( Berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS—2002)
No Kriteria Skor
0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya, jika ya dalam kurun waktu : 3
bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor 2), 1 bulan (skor 3)
2 Atau ada perununan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
□ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% (skor 1), 50% (skor 2), 75%
(skor 3)
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya, __________
Total skor
Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ), □ Tinggi ( Total skor 4-5)
10. Risiko Jatuh Scoring Up and Go : □ Tidak Beresiko a & b tidak ditemukan
□ Risiko Rendah ditemukan salah satu a/b
□ Risiko Tinggi ditemukan a dan b
Tanggal_____________________Pukul________
Perawat / Bidan Yang Melakukan Pengkajian
____________________________________