RM 01.26.

003

RUMAH SAKIT LABEL IDENTITAS

HERMINA DAAN MOGOT (LABEL RAWAT JALAN)
Jl. Kintamani Raya No. 2
Kawasan Daan Mogot Baru – Jak Bar
Telp. : 5408989 (Hunting)

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

1. Asesmen Keperawatan
Poliklinik :
Tgl & waktu kunjungan : ____/____/____ pkl : _____, Usia saat kunjungan : ___
□ Umum
□ Obsgyn
2. Riwayat Psikososial dan Ekonomi
□ Anak Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak baik
Psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Tegang □ Marah □ Depresi
□ Bedah
□ Lain-lain __________________
□ Penyakit Dalam Pekerjaan orang tua/Ps : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiunan
□ Wiraswasta □ Lain-lain _________
□ THT
Pendidikan : □ Blm sekolah □ SD □ SLTP □ SLTA □ Akademi □ Sarjana
□ Jantung □ Pasca sarjana □ Lain-lain_____
□ Rehab Medik Sosial ekonomi : □ Baik □ Cukup □ Kurang
□ Kulit dan
Kelamin 3. Keluhan utama : _________________________________________________
_______________________________________________________________
□ Paru
_______________________________________________________________
□ Jiwa
Riwayat penyakit : _______________________________________________
□ Gigi Mulut
_______________________________________________________________
□ Gizi
_______________________________________________________________
□ Anestesi
4. TTV: Tekanan Darah : ______ mmHg , Nadi : _____ x/ mnt , RR: _____ X/ mnt,
□ Akupuntur
Suhu : ___ ◦ C
□ Mata 5. BB: ________ kg , TB : _________ cm , LK : ______________ cm
6. Fungsional : □ Alat bantu, ___________ □ Prothesa___________
□ Psikologi
□ Cacat Tubuh _________________
□ Fertilitas
ADL : □ Mandiri Dibantu
□ Tumbuh
Kembang
□ Syaraf
□ Onkologi
□ Lain-lain
____________
7. Skrining Nutrisi

1
Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS – 2002 )
No Kriteria Skor
0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3
bulan terakhir ( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ), 1 bulan ( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu
terakhir : □ Tidak □ Ya , jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50%
( skor 2 ), 75% ( skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya , __________
4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) ≥ 70 tahun ( skor 1 )
Total skor
Risiko Nutrisi : □Ya ( Total skor ≥ 3 ) □Tidak (Total skor 1-2), lanjutkan konsul ahli gizi
Anak ( Berdasarkan STRONG )
No Aspek Yang di Nilai Tidak Ya
1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif data 0 1
BB bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1
tahun BB tidak naik selama 3 bln terakhir)
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali / hari, muntah ≥3 kali/ hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2
malnutrisi?
Total skor
Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ) □ Tinggi ( Total skor 4-5 )
9. Risiko Jatuh Scoring Up And Go : □ Tidak berisiko a &b tidak diketemukan
□ Risiko rendah diketemukan salah satu a/b
□ Risiko tinggi diketemukan a dan b
10. Asesmen nyeri : □Tidak ada □ ada , Deskripsi Nyeri (PQRST) :
Provokes : □ Benturan □ Tindakan □ Proses penyakit □ Lain-lain,_______________
Quality : □ Seperti tertusuk benda tajam / tumpul □ Berdenyut □ Terbakar □ Teriris
□ Tertindih benda berat □ Diremas □Terplintir
Region : □ Lokasi :_____________ □ Menyebar : □ Tidak □ Ya__________________
Severity : □ FLACSS,Score:_______ □ Wong Baker Faces,Score:______
□ VAS/NRS,Score :_____ □ BPS,Score :_________
Time/ durasi nyeri : ________________________________________________________________
Nyeri hilang jika : □ Minum obat □ Istirahat □ Mendengarkan musik □ Mengubah posisi □ lain-lain
11. kebutuhan informasi/ edukasi : □ Proses penyakit □ Tindakan medis □ Tindakan keperawatan
□ Asuhan keperawatan □ lain –lain __________________________
12. Masalah : _________________________________________________________________________

2
 __________________________________________________________________________________
13. Rencana dan tindakan : _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Tanggal ________________ Pkl __________
Perawat/ Bidan Yang Melakukan Pengkajian

__________________________________
Tanda Tangan dan Nama Jelas

Catatan untuk Pasien anak lampirkan riwayat imunisasi

PENGKAJIAN MEDIS
Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat alergi obat : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan __________________________________________

Riwayat obat yang diminum : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan ___________________________________
Status gizi : □ Gizi Kurang/ Buruk □ Gizi cukup □ Gizi lebih
Pemeriksaan fisik (Disesuaikan bidang pelayanan / spesialisasi)

3
Pemeriksaan penunjang : □ Laboratorium ______________ □ Radiologi ______________
□ Lain-lain ____________________
Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Terapi :

Rencana tindak lanjut : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ Rujuk ke □ RS □ Puskesmas □ Klinik □ Dr.
Keluarga
Konsul ke : □ Gizi klinik □ Rehab medik □ Ahli gizi □ Tumbuh kembang □ Spesialis
lain________________
Edukasi kepada : □ Pasien □ Keluarga pasien □ Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau
keluarga
Materi edukasi : □ Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang □ Tujuan terapi
□ Komplikasi/ tidak diharapkan □ Lain-lain ________________________________
Rencana kontrol : ____________________________________________________________________

Tanggal ___________________ Pkl _________

Dokter yang Melakukan Pengkajian

__________________________________
Tanda Tangan dan Nama Jelas