RM 01.26.

006

RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03 LABEL IDENTITAS
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

ASESMEN NEONATUS
Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di anggap sesuai
I. ASESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )
A. ANAMNESA dimulai : Tanggal ______________________________ Pkl _______________________________
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit sekarang :
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi/ riwayat persalinan):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit keluarga : DM HIpertensi TBC Asthma Hepatitis Jantung
Kelainan darah keluarga TAK Lain-lain_____________________
5. Riwayat alergi keluarga : a. Obat Tidak Ya Sebutkan : _____________________________
b. Makanan Tidak Ya Sebutkan : ____________ Lain – lain : __________
B. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang
Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : S________ N _________ RR________ SpO2 ______ TD ________Down Score _____
 5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi ____ Lab ____ USG______ Lain-lain_____
2. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
D. DIAGNOSA KERJA : ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
E. DIAGNOSA BANDING : ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
F. PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang
lanjutan, edukasi, Perencanaan pulang dll)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Rencana Pulang___________________hari

Dokter Yang Melakukan Pengkajian Medis Verifikasi DPJP

Tanggal : ___________________, Pkl _________ Tanggal : __________________, Pkl _________
Selesai melakukan pengkajian Melakukan Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
II. ASSESMEN KEPERAWATAN ( Diisi oleh perawat ruangan )
A. Asesmen
Tiba diruangan : tanggal______, Pukul ____, Asesmen dimulai tanggal: ___________, pukul _______
Diperolah dari ____________________, Hubungan dengan pasien ____________________________
Cara masuk : □ Menggunakan inkubator □ Couve □ Infant Warmer □ Digendong □ Box bayi
Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan
1. Diagnosis medis saat masuk : ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Keluhan utama :
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Riwayat obstetrik : G______P______A______ Usia gestasi:________ mg
4. Pernah dirawat : Ya/ Tidak Indikasi rawat;____________________________________________
5. Status gizi ibu : Baik Buruk Lain-lain ______________________________________
6. Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan: Tidak ada Ada, Jenis_________________
7. Kebiasaan ibu : Merokok Minum jamu Minuman beralkohol Dll _____________________
8. Riwayat persalinan : SC Spontan Kepala / Bokong VE FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/ kental Meconium Darah Putih keruh Lain- lain _______
Volume : Normal Oligohidramnion Polihidramnion, APGAR SCORE :___________________
9. Antropometri BBL : BB _____ gram, PB: _____ cm, LK : ______cm, LD : ______cm LP: _______cm
10.Riwayat Penyakit ibu : Tidak ada Ada Diabetes Kanker Asma Hipertensi Jantung
Lain-lain_______________________________________________________
11.Riwayat alergi obat / makanan : Tidak ada Ada, sebutkan ________________________________
12.Riwayat Tranfusi darah : Tidak Ya , kapan ?________,Timbul reaksi Tidak / ya________________
13.Riwayat imunisasi : Tidak Ya , sebutkan __________________________________________________
B. Status sosial , Ekonomi, Spiritual Suku/budaya, nilai kepercayaan
1. Pekerjaan penanggung jawab/ OT pasien : □PNS/ TNI/ POLRI □Swasta □ Pensiun □ Lain-lain : __________
2. Pendidikan suami / Penanggung jawab / OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca sarjana
□ Lain—lain _______________________________________
3. Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain _____________________________
4. Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Panti asuhan
5. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katholik □ Hindu □ Budha □ Konghucu □ Lain –lain ______
6. OT/ keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain : _________________________________________________________
7. Suku/ budaya : _________________________________________________________________________
8. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : □ Ada □Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi
□ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau di imunisasi
□ Lain – lain _________________________________________
 9. Kebutuhan privasi pasien: □ Ya □ Tidak
□ Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan_____________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada _________________________
□ Transportasi
□ lain – lain _______________________________________________________
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan sakit sedang sakit berat
2. Kesadaran : compos mentis apatis somnolen sopor soporo coma coma
3. GCS : E ________ M _______________ V ________________
4. Tanda Vital : S _______ N_______ RR _______ SpO2 _______TD ________ Down Score _____
5. Berat Badan : ________ gr ,TB:______ cm, LK: ______ cm, LD: _____ cm ,LP : _______ Cm
6. Gol Darah / Rh ( Bayi ) : A B O AB Rh : Positif Negatif
Gol Darah / Rh ( ibu ) : A B O AB Rh : Positif Negatif
Gol Darah / Rh ( Ayah ) : A B O AB Rh : Positif Negatif
7. Pengkajian Persistem :
Sistem Gerak bayi : Aktif Tidak aktif
Susunan UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain- lain __________
Syaraf Pusat Kejang : Tidak ada Ada:_________________________________
Refleks : Moro Menelan Hisap Babinski Rooting lain-lain _____
Tangis bayi : Kuat Melengking Lain-lain _____________________
Sistem Posisi mata : Simetris Asimetris
Penglihatan Besar pupil : Isokor Anisokor
Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain – lain ______________
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain – lain ______________
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain –lain _______________
Sistem TAK Asimetris Serumen Keluar cairan Tidak ada lubang telinga
Pendengaran Lain –lain_____________________________________________________________
Sistem TAK Asimetris Pengeluaran cairan Lain –lain ____________________
Penciuman
Sistem Kardio Warna kulit : Kemerahan Sianosis_________ Pucat Lain-lain _____________
vaskuler Denyut nadi: Teratur Tidak teratur Frekwensi :__________ X/mnt
Sirkulasi: Akral hangat Akral dingin CRT : ____________detik Palpitasi
Edema, lokasi ______________________________________________
Pulsasi : Kuat Lemah Mur- mur Lain-lain : _______________________

Sistem Pola napas : Normal: ___ X/mnt Bradipneu: ___X/mnt Tachipneu : ____X/mnt
Pernafasan Jenis pernafasan : Pernapasan dada Pernapasan perut
Alat bantu napas, sebutkan ______________________________
Irama napas : Teratur Tidak teratur
Retraksi : Tidak ada Ringan Sedang Berat
Air Entry : Udara masuk Penurunan udara masuk Tidak ada udara masuk
Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
 Terdengar tanpa stetoskop
Suara napas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Sistem Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris Mucosa mulut kering
Pencernaan Bibir pucat Lain-lain _______________________________
Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris Lain-lain_________
Oesofagus : Tidak ada kelainan Lain- lain : _________________________
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus : _____X/mnt Lain2______
Anus : Normal Tidak normal
BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy Diare,Frek : ___/ hari
Meco pertama, tgl/ pkl ___________
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain – Lain:__________
Sistem BAK : Normal Hematuri Urin menetes Sakit oliguri
Genitourinaria
BAK pertama: tgl/pkl _____Warna : Jernih Kuning Kuning pekat __________
Sistem Laki- laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis Hidrokel Lain2 ________
Reproduksi
Perempuan: Normal Keputihan Vagina skintag Lain2________________
Sistem Vernic kaseosa : Ada Tidak ada lain- lain: _____________________________
Integument
Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa lanugo
Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : Pucat Ikterik Sianosis Normal Lain-lain ______________
Turgor : Baik Sedang Buruk
Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar Ptechie Bula
Kriteria resiko dekubitus: Jaringan / elastisitas kulit kurang immobilisasi
Perawatan NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Lengan : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Muskulo- Lain2: _______________________________________________________
skeletal
Tungkai : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Lain2: _______________________________________________________
Rekoil telinga : Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera Lain2: _________
Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior Garis 2/3 anterior
Seluruh telapak kaki
D. Status psikologis ( orang tua )
Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain- lain:___________
E. Kenyamanan / pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) pada usia 0-1 bulan ( NIPS )
Nyeri : Tidak ada Ada < skala nyeri __________
Frekwensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama nyeri __________________
Penilaian skala nyeri NIPS ( Neonatus Infant Pain Scale ) ( 0-1 bulan )

Indikator Kategori Skor Hasil Skor

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis keras 2
Pola nafas Rileks 0
Pola nafas Perubahan pola nafas 1
Lengan Tertahan/ rileks 0
Lengan Fleksi / ektensi 1
Tungkai Tertahan / Rileks 0
Tungkai Fleksi / Ekstensi 1
Keadaan tersangsang Tidur / bangun 0
Keadaan tersangsang Rewel 1
Total skor
* keterangan skor: 0 bebas nyeri , 1-2 nyeri ringan s/d sedang , 3-4 Nyeri sedang , > 4 Nyeri berat
Jika terdapat nyeri , lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri
F. Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran orang tua
1. Bicara : Normal Tidak gangguan ______________________________________________________
2. Bahasa sehari-hari : ________________________________________________________________
3. Penterjemah : Tidak Ya, Bahasa : _______________ Bahasa isyarat Ya Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak Ya , Sebutkan ___________________________________________
5. Pendidikan Penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana Lain-lain _______
6. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Gizi / nutrisi
Terapi atau obat Peralatan medis Tindakan / pemeriksaan Lain –lain _______________________
 ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum : ASI PASI Frekwensi …… X / 24 Jam ..... cc/kali

Masalah : Ada (skor 1) Tidak ada (skor 0)
2. Penurunan BB: ≤ 10 % dari BBL ( 0 ) ≥ 10 % Dari BBL ( 1 )
3. Penyakit yang menyertai jika ada skornya 2
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diare Lain – lain ____________________________
Total skor
Jika skor < 2 : Diet yang diberikan ASI PASI Per Oral / NGT
Jika skor ≥ 2 : Asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Perfusi jaringan Pola nafas
Nutrisi Suhu Tubuh Peningkatan billirubin
Mobilitas/aktifitas Eliminasi Integritas kulit
Pengetahuan/komunikasi Keseimbangan cairan & elektrolit Jalan nafas/pertukaran gas
Infeksi Lain – lain _____________________________________________________

RENCANA KEPERAWATAN
1. _______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi
2. Rehabilitasi medik
3. Farmasi
4. Perawatan luka
5. Manajemen nyeri
6. Lain-lain
: Tidak Ya : _________________________________________________
: Tidak Ya : _________________________________________________
: Tidak Ya : _________________________________________________
: Tidak Ya : _________________________________________________
: Tidak Ya : _________________________________________________
: Tidak Ya : _________________________________________________
 PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
Higiene ( mandi , BAB/BAK ) Pemberian minum NGT / Sendok / dot bayi
Perawatan luka Nutrisi
Perawatan bayi Latihan gerak / Exercise
Pemberian obat Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Lain – lain ____________________ Penyakit / diagnosa ___________________________________
_____________________________ ____________________________________________________
4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga, ___________________________________________
5. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua dll) kendaraan umum
Mobil ambulance Lain-lain ______________________________
6. Jika ada kriteria masuk dalam pemulangan kondisi khusus dilanjutkan asesmen pemulangan kondisikhusus

Perawat / Bidan Yang Melakukan Pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal :_____________, Pkl ________ Selesai Tanggal :____________, Pkl _______ Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Juli, 2016