RM 01.27.

009

RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI
LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

PEMANTAUAN / MONITORING ANESTESI LOKAL

Tgl/ jam mulai operasi/ tindakan : Tgl/ jam selesai operasi/ tindakan :
Diagnosis Pra Tindakan : Diagnosis Paska Tindakan :
Dokter Operator : Asisten :
Komplikasi : Perdarahan :
Kesadaran : TD: ____________mmHg Nadi: ______ x/ mnt, suhu:_____◦C, RR: ____x/ mnt
Jam
Tekanan darah
Nadi
RR
Obat/ dosis

Keluhan:
Nyeri, Pusing,
Mual/ muntah

Keterangan :
□ Pulang kondisi baik
□ Perlu observasi
□ Rawat Inap
□ Rujuk

Tgl/ Bulan/ Tahun/ Jam : ____, _____, _____, ______

__________________________ ___________________________
Nama & Tanda Tangan Perawat Nama & Tanda Tangan Dokter
Juni, 2018