RM 02.05.

001

RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

SERAH TERIMA ANTAR SHIFT (HAND OVER)

Tanggal :…………… Jam : ………… Tanggal: …………… Jam : ………… Tanggal : …………… Jam : …………
Diagnosa Medis : ………………………. Diagnosa Medis : ………………………. Diagnosa Medis : ……………………….
SITUASTION

AlasanMasuk RS : ……………………….. AlasanMasuk RS : ……………………….. Alasan Masuk RS : ………………………..

S …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
Keluhan Saat Ini : ……………………….. Keluhan Saat Ini : ……………………….. Keluhan Saat Ini : ………………………..
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
Rawat Hari Ke : ………………………… Rawat Hari Ke : ………………………… Rawat Hari Ke : …………………………

Riwayat Penyakit Sebelumnya/ Riwayat Riwayat Penyakit Sebelumnya/ Riwayat Riwayat Penyakit Sebelumnya/ Riwayat
BACKGOUND

Operasi : TidakAda Operasi : TidakAda Operasi : Tidak Ada

Ada : …… ……………………………… Ada : …… ………………………………… Ada : …… …………………………………
B …………….. ………….. …………..
Riwayat Alergi : Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :
TidakAda Ada : …… ……………… TidakAda Ada : …… ……………… Tidak Ada Ada : …… ………………

KU : ………… Kesadaran : ………… KU : ………… Kesadaran : ………… KU : ………… Kesadaran : …………

TD : ……… mmHg, Suhu :…… RR : …. TD : ……… mmHg, Suhu :…… RR : …. TD : ……… mmHg, Suhu :…… RR : ….
Akral : …… Nadi : ….../ teraba : ……. Akral : …… Nadi : ….../ teraba : ……. Akral : …… Nadi : ….../ teraba : …….
Nyeri : Tidak, Ada, Nyeri : Tidak, Ada, Skala : ………. Nyeri : Tidak, Ada, Skala : ……….
Skala : ……….
Risiko Jatuh : Rendah Sedang Risiko Jatuh : Rendah Sedang
Risiko Jatuh : Rendah Sedang Tinggi, Skala : …… Tinggi, Skala : ……
Tinggi, Skala : ……
Terpasang IVFD : Tidak, Terpasang IVFD : Tidak,
Terpasang IVFD : Tidak, Ya : ………. Ya : ……….
Ya : ……….
Status Mobilisasi : Mandiri Status Mobilisasi : Mandiri
Status Mobilisasi : Mandiri Dibantu Sebagian Dibantu Penuh Dibantu Sebagian Dibantu Penuh
ASSEMENT

Dibantu Sebagian Dibantu Penuh

Pemeriksaan Penunjang : RO, Lab Pemeriksaan Penunjang : RO, Lab
A Pemeriksaan Penunjang : RO, Lab Lainnya : ………… Lainnya : …………
Lainnya : ………… Hasil : …………………………………… Hasil : ……………………………………
Hasil : ……………………………………

Pemberian Antibiotik : Tidak, Ya, Pemberian Antibiotik : Tidak, Ya,

Pemberian Antibiotik : Tidak,
Bila Ya, Sebutkan (Nama dan Dosis) :
……………………………………………
…………………………………………….
Data Pendukung Lainnya (Kondisi
Pasien/ Penunjang/ Pengobatan :
……………………………………………..
…………………………………………….
Ya, Bila Ya, Sebutkan (Nama dan Dosis) : Bila Ya, Sebutkan (Nama dan Dosis) :
…………………………………………… ……………………………………………
……………………………………………. …………………………………………….
Data Pendukung Lainnya (Kondisi Data Pendukung Lainnya (Kondisi Pasien/
Pasien/ Penunjang/ Pengobatan : Penunjang/ Pengobatan :
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………. …………………………………………….

a. Rencana Tindakan : a. Rencana Tindakan : a. Rencana Tindakan :

1. 1. 1.
REKOMENDATION

2. 2. 2.
3. 3. 3.

R
b. Hal Kritikal Yang Memerlukan b. Hal Kritikal Yang Memerlukan b. Hal Kritikal Yang Memerlukan Tindak
Tindak Lanjut : Tindak Lanjut : Lanjut :

TTD & Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
Nama
Jelas
Petugas
 RM 02.05.001
SERAH TERIMA ANTAR SHIFT (HAND OVER)

Tanggal : …………… Tanggal : …………… Tanggal : ……………

Jam : ………… Jam : ………… Jam : …………
Diagnosa Medis : ………………………. Diagnosa Medis : ………………………. Diagnosa Medis : ……………………….
SITUASTION

Alasan Masuk Alasan Masuk Alasan Masuk

RS : ……………………….. RS : ……………………….. RS : ………………………..
S …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
Keluhan Saat Ini : ……………………….. Keluhan Saat Ini : ……………………….. Keluhan Saat Ini : ………………………..
…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

Rawat Hari Ke : ………………………… Rawat Hari Ke : ………………………… Rawat Hari Ke : …………………………

Riwayat Penyakit Sebelumnya/ Riwayat Riwayat Penyakit Sebelumnya/ Riwayat Riwayat Penyakit Sebelumnya/ Riwayat
Operasi : Tidak Ada Operasi : Tidak Ada Operasi : Tidak Ada
BACKGOUND

Ada : …… ……………………………… Ada : …… ………………………………… Ada : …… …………………………………

B …………….. ………….. …………..
Riwayat Alergi : Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada : …… ……………… Ada : …… ……………… Ada : …… ………………

KU : ………… Kesadaran : ………… KU : ………… Kesadaran : ………… KU : ………… Kesadaran : …………

TD : ……… mmHg, Suhu :…… RR : …. TD : ……… mmHg, Suhu :…… RR : …. TD : ……… mmHg, Suhu :…… RR : ….
Akral : …… Nadi : ….../ teraba : ……. Akral : …… Nadi : ….../ teraba : ……. Akral : …… Nadi : ….../ teraba : …….
Nyeri : Tidak, Ada, Nyeri : Tidak, Ada, Skala : ………. Nyeri : Tidak, Ada, Skala : ……….
Skala : ……….
Risiko Jatuh : Rendah Sedang Risiko Jatuh : Rendah Sedang
Risiko Jatuh : Rendah Sedang Tinggi, Skala : …… Tinggi, Skala : ……
Tinggi, Skala : ……
Terpasang IVFD : Tidak, Terpasang IVFD : Tidak,
Terpasang IVFD : Tidak, Ya : ………. Ya : ……….
Ya : ……….
Status Mobilisasi : Mandiri Status Mobilisasi : Mandiri
Status Mobilisasi : Mandiri Dibantu Sebagian Dibantu Penuh Dibantu Sebagian Dibantu Penuh
ASSEMENT

Dibantu Sebagian Dibantu Penuh

Pemeriksaan Penunjang : RO, Lab Pemeriksaan Penunjang : RO, Lab
A Pemeriksaan Penunjang : RO, Lab Lainnya : ………… Lainnya : …………
Lainnya : ………… Hasil : …………………………………… Hasil : ……………………………………
Hasil : ……………………………………

Pemberian Antibiotik : Tidak, Ya, Pemberian Antibiotik : Tidak, Ya,

Pemberian Antibiotik : Tidak,
Bila Ya, Sebutkan (Nama dan Dosis) :
……………………………………………
…………………………………………….
Data Pendukung Lainnya (Kondisi
Pasien/ Penunjang/ Pengobatan :
……………………………………………..
…………………………………………….
Ya, Bila Ya, Sebutkan (Nama dan Dosis) : Bila Ya, Sebutkan (Nama dan Dosis) :
…………………………………………… ……………………………………………
……………………………………………. …………………………………………….
Data Pendukung Lainnya (Kondisi Data Pendukung Lainnya (Kondisi
Pasien/ Penunjang/ Pengobatan : Pasien/ Penunjang/ Pengobatan :
…………………………………………….. ……………………………………………..
……………………………………………. …………………………………………….

a. Rencana Tindakan : a. Rencana Tindakan : a. Rencana Tindakan :

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
REKOMENDATION

R b. Hal Kritikal Yang Memerlukan b. Hal Kritikal Yang Memerlukan b.Hal Kritikal Yang Memerlukan
Tindak Lanjut : Tindak Lanjut : Tindak Lanjut :

TTD & Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
Nama
Jelas
Petugas