RM 01.12.

011

RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)

DOKUMENTASI PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN SECTIO CESARIA DENGAN ERACS
(ENHANCED RECOVERY AFTER CESAREAN SURGERY)
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
1. Diagnosis (WD dan G: ____ P: _____ A:____ Hamil : _____ minggu , Anak Hidup : _________
DD) Indikasi : __________________________________
2. Dasar diagnosis Anamnesa Pemeriksaan fisik USG CTG □ lain-lain_________
3. Tindakan SECTIO CESARIA Dengan ERACS (Enhanced Recovery After Cesarean
Kedokteran Surgery)
4. Indikasi Tindakan Indikasi ibu : panggul sempit partus lama Bekas SC
Perdarahan tumor jalan lahir preeklamsi □ lain-lain ____________
Indikasi janin : Gawat janin malpresentasi kehamilan kembar
□ lain-lain ____________________________________
5. Tata Cara 1. Persiapan Operasi
a. Lakukan Puasa :
1) 8 jam sebelum operasi : Nasi dan lauk
2) 6 jam sebelum operasi : Snack (biskuit atau roti)
3) 2 jam sebelum operasi : Minum “Fit Mom Drink” (minuman tinggi
karbohidrat)
b. Mandi dengan sabun antiseptik (terutama daerah operasi yang akan di
insisi/ perut bagian bawah)
c. 2 jam sebelum operasi di berikan obat omeprazole puyer atau tablet
2. Insisi perut (Sectio Cesaria)
3. Perawatan Post Operasi
a. Pasca operasi mulai dari 0 – 30 menit diperbolehkan minum cairan
jernih (teh manis dan air putih) bila tidak ada mual dan muntah.
Kemudian dilanjutkan pemberian snack/ roti
b. Dapat langsung duduk bila kaki sudah dapat di tekuk
c. Bila hasil pemeriksaan baik, setelah 30 menit dilanjutkan duduk di sisi
tempat tidur dengan posisi kaki menjuntai & digerakan
d. Bila hasil pemeriksaan baik, setelah 30 menit dilanjutkan mobilisasi
bertahap mulai dari berdiri disamping TT, berlatih jalan ke kursi roda
atau sebaliknya
Setelah 6 - 8 jam di ruang rawat inap dan kondisi baik maka infus dan
cateter dapat dilepas untuk melancarkan mobilisasi

6 Tujuan 1. Mengeluarkan janin / bayi dengan cara insisi perut Sectio Cesaria
2. Mengurangi komplikasi post operasi (nyeri, mual/ muntah & mobilisasi)
3. Mempercepat proses mobilisasi & pemulihan pasca operasi
4. Mempercepat bonding dengan bayi dan proses menyusui
5. Mengurangi masa rawat
7. Risiko Robekan rahim (4,8 – 10,1%), kehilangan darah > 1 liter (7,3% - 9,2%), cedera
kandung kemih, usus (0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7- 0,8%), perawatan ICU
(0,9%), kematian ibu (1/12000)
8. Komplikasi Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi (3,9%), emboli paru dalam
kahamilan selanjutnya, robekan rahim, plasenta akreta.
9 Prognosis : Ibu :
Ad Vitam fungsi & Bayi :
kesembuhan
10 Alternatif

11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan Nama
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi & TTD
dr.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi dari dokter ,sebagaimana di atas TTD
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah ps/kel
memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN SECTIO CESARIA DENGAN ERACS
(ENHANCED RECOVERY AFTER CESAREAN SURGERY)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ____________________________________________________________________
Hubungan dengan pasien : pasien sendiri / suami/istri/anak /ayah /ibu*, lain-lain __________________________
Tgl lahir/ umur : ____________/ _________ tahun, jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dengan Ini Menyatakan SETUJU Dilakukan Tindakan Sectio Cesaria Dengan ERACS (Enhanced Recovery After
Cesarean Surgery)

II. Nama Pasien : ___________________________, No. RM :

Tanggal lahir/Umur : __________________________/ ______ tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan Sectio Cesaria Dengan ERACS (Enhanced Recovery After Cesarean
Surgery) sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Hari __________________, tanggal _____________ pukul _________

Yang menyatakan* Saksi

( _________________) ( ______________________) ( _________________________)

25 Mei 2021