RUMAH SAKIT

HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Hermina Kemayoran

Nomor 059/KEPDIR/RSHKMY/I/2018 Tentang Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas
Pelayanan di Rumah Sakit Umum Hermina Kemayoran

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

1. Skrining dan Triase

a. Skrining dilakukan sejak kontak pertama oleh petugas yang terlatih baik di dalam
maupun luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya
yang tersedia di rumah sakit atau perlu dirujuk sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien
b. Skrining dilakukan melalui kriteria triase, evaluasi visual, pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Selanjutnya
pasien akan mendapatkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
c. Triase dilakukan di IGD oleh tim triase dan ditentukan level triase-nya (level I – V)
d. Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak atau segera diidentifikasi
menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan kebutuhan pasien
yang mendesak dengan mendahulukan dari pasien yang lain terkait asesmen dan
tindakan sesuai dengan kegawatannya oleh tenaga kesehatan yang terlatih
e. Dalam keadaan disaster, tim triase melakukan seleksi berdasarkan kelompok sesuai
dengan label warna, seperti merah untuk pasien yang memerlukan prioritas pertama
(resusitasi/segera level I dan II), warna kuning untuk prioritas ke 2 (triage level III),
warna hijau untuk prioritas ke 3 (triage level IV) dan warna hitam untuk prioritas
terahir yaitu pada pasien yang sudah meninggal. Kriteria psikologis juga dibutuhkan
dalam proses triase.
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

f. Rumah sakit harus membuat dan menetapkan kriteria bagi pasien yang membutuhkan
tingkat pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan yang terlatih seperti
pelayanan intensif dan pelayanan asuhan lainnya
g. Jika Rumah Sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi darurat,
pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain yang fasilitas pelayanannya dapat memenuhi
kebutuhan pasien. Sebelum ditransfer atau dirujuk, pasien harus dalam keadaan stabil
dan dilengkapi dengan dokumen pencatatan.
h. Jika pasien ada riwayat batuk lama dan di diagnosa curiga TB , maka pasien diberikan
masker.
i. Pada hasil skrining, jika didapatkan resiko jatuh, memakai alat bantu saat berjalan,
berdiri, maka pasien diberikan penandaan berupa pita kuning
2. Admisi Pasien
a. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar sebagai pasien rawat jalan
apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
b. Saat diputuskan rawat inap dokter yang memutuskan rawat inap memberi informasi
tentang rencana asuhan yang diberikan, hasil asuhan yang diharapkan termasuk
penjelasan oleh petugas pendaftaran tentang perkiraan biaya yang harus dibayarkan
oleh pasien/ keluarga, penerima informasi didokumentasikan di formulir KIE.
c. Rumah Sakit memfasilitasi kebutuhan pasien akan pelayanan preventif contohnya
pemberian imunisasi pada anak dan dewasa, pelayanan kuratif seperti pemberian
pengobatan, pelayanan paliatif yaitu memberikan terapi yang bertujuan mengurangi
keluhan pasien, dan rehabilitatif seperti pelayanan fisioterapi di Instalasi Rehab Medik
yang diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien saat proses admisi sebagai pasien rawat
inap dan rawat jalan
d. Pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan,
hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya pelayanan tersebut
e. Rumah sakit harus membuat dan melaksanakan proses untuk memberikan asuhan
pelayanan yang terintegrasi
f. Pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap dapat dilakukan secara
online (mobile apps, whatsapp, dan call center). Untuk pendaftaran Rawat Inap tetap
dilakukan triase ulang saat pasien tiba di Rumah Sakit sesuai kebutuhan pelayanannya.
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

3. Penundaan Pelayanan atau Pengobatan

a. Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
b. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan
c. Rumah sakit memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien
d. Pemberian informasi tentang penundaan pelayanan atau pengobatan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien
e. Penundaan pelayanan dibagi menjadi dua kelompok yaitu :
- Yang disebabkan karena kondisi pasien ( TB, hasil laboratorium tidak memenuhi
syarat, tanda- tanda vital kurang baik ).
- Yang disebabkan bukan kondisi pasien ( dari penunjang medis, dokter atau ada
tindakan Cito dari pasien lain ).
4. Pengelolaan alur pasien
a. Rumah Sakit mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing
masing. Rumah sakit juga mencegah penumpukan yang selanjutnya menganggu
pelayanan dan akhirnya berpengaruh juga kepada keselamatan pasien
b. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan
tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan
kepada pasien.
c. Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk :
 Pasien dilakukan observasi di IGD
 Ketersediaan tempat tidur rawat inap, bila tempat tidur tidak tersedia
lakukan koordinasi untuk membuka ruang transit.
 Perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis,
dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien
 Perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa
lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit darurat
 Alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan
(seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

pasca-anestesi)
 Efisiensi pelayanan non-klinis penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (seperti kerumahtanggan dan transportasi)
 Pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien
 Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya)
 Monitoring arus pasien ini dapat dikoordinasikan dengan seorang MPP
(Manajer Pelayanan Pasien) atau Case Manager.
 Rumah Sakit melakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
5. Case Manager / Manajer Pelayanan Pasien
a. Kriteria pasien yang memerlukan MPP adalah :
 Kasus penyakit kronik dan kompleks ( lebih dari diagnosis atau disertai
kondisi akut )
 Kelompok pasien dengan risiko pembiayaan tinggi atau sistem
pembiayaan yang kompleks ada masalah finansial.
 Kelompok pasien potensial komplain tinggi.
 Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial
seperti terlantar, tinggal sendiri, atau pengguna narkoba.
 Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangan penting atau membutuhkan
kontinuitas pelayanan, seperti keluhan ADL tinggi, penggunaan obat
khusus seperti insulin, dan lain – lain.
b. Rumah sakit menyusun desain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
pelayanan pasien dan koordinasi pelayanan dengan para tenaga medis/ tenaga
profesional
c. Pelayanan empat pilar asuhan pasien yang terdiri dari asuhan medis, asuhan
keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan farmasi harus diberikan secara terintegrasi dan
berkesinambungan, meliputi :
 Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap.
 Pelayanan pelayanan diagnostik dan tindakan
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

 Pelayanan bedah dan non bedah

 Pelayanan rawat jalan
d. Rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
pelayanan tersebut sebagai case manager pada hari-hari tertentu.
e. Case manager dan tenaga profesional lainnya harus merencanakan penatalaksanaan
pasien sejak pasien dirawat sampai dengan pasien pulang perawatan dan pasca
perawatan.
f. Case manager harus mengkoordinasikan dan bekerja secara kolaboratif dengan pemberi
asuhan pasien yaitu DPJP, perawat, ahli gizi, dan tenaga farmasi serta staf rumah sakit
lainnya
g. Dalam penanganan kasus bermasalah selain bekerjasama dengan para profesional, case
manager juga harus bekerjasama dengan manajer pelayanan medis dan komite medis
h. Case manager melakukan monitoring terhadap alur pelayanan pasienuntuk mengurangi
penumpukan.

6. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

a. Staf yang bertanggungjawab terhadap pelayanan pasien adalah DPJP atau DPJP utama
apabila pasien memiliki lebih dari satu penyakit
b. Penanggung jawab pasien utama berdasarkan kriteria sebagai berikut:
 DPJP utama berasal dari para DPJP terkait
 DPJP utama merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pad
awal perawatan
 DPJP utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan
kondisi penyakit terparah
 DPJP utama dapat merupakan pilihan dari pasien
 DPJP Utama sebagai penanggung jawab/ketua tim dalam pola asuhan
terintegrasi melakukan koordinasi, komunikasi dan melakukan sinergisme
untuk mencegah terjadinya duplikasi terapi.
c. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial yang sesuai dengan peraturan
perundangan
d. Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan proses perpindahan tanggung jawab dari satu
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain yang diinformasikan kepada
pasien dan atau keluarga.
e. DPJP pada pasien Instalasi Gawat Darurat adalah dokter jaga IGD. Jika pasien tersebut
dilakukan tindakan selanjutnya baik rawat inap maupun operasi maka tanggung jawab
sebagai DPJP pasien tersebut berpindah dari dokter jaga IGD kepada dokter spesialis
yang merawat.
f. DPJP untuk pasien ICU/PICU adalah dokter intensives KIC/Intensivis Pediatri,
sedangkan untuk kasus NICU maka DPJPnya adalah seorang Neonatologis.
g. Apabila Rumah Sakitnya tidak mempunyai seorang KIC ataupun seorang Perinatologis
maka ada penunjukan dari Komite Medik yang dianggap kompeten.
h. Waktu untuk pelaksanaan visite dokter spesialis adalah antara pukul 06.00-21.00 WIB
dan tidak boleh menganggu jam istirahat.
i. Kunjungan/visite dokter spesialis diatur sebagai berikut :
1) Dokter Spesialis Obgyn :
 Kunjungan pasien Post Partum Spontan : Minimal 1 kali
 Kunjungan pasien Post Sectio Caesaria : Minimal 2 kali
 Kunjungan pasien Ibu Hamil yang dirawat : Setiap hari
 Kunjungan pasien kebidanan : Setiap hari
2) Dokter Spesialis lain, kunjungan dilakukan setiap hari termasuk hari libur/hari
besar dan hari minggu
7. Pemulangan Pasien
a. Rumah sakit harus membuat dan menetapkan kriteria pasien yang boleh dipulangkan.
Kriteria pemulangan pasien adalah ;
 Pasien pulang atas izin DPJP
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien yang pemulangannya khusus (kritis)
b. Rumah sakit tidak mengijinkan pasien untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama
periode tertentu.
c. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan
d. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

sesuai kebutuhan pasien

e. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis
f. Rumah sakit melakukan identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit serta populasi pasien.
g. Rumah Sakit membuat bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya
kompleks (discharge planning), dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.
h. Seluruh pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang.
i. Pasien geriatric, yaitu pasien yang berusia > 65 tahun, keterbatasan mobilitas,
perawatan lanjutan (menggunakan alat ataupun perawatan luka), pengobatan lanjutan
(DM, TBC, ataupun kasus Jantung), dan bantuan untuk melakukan aktifitas sehari agar
dibuatkan perencanaan pemulangan pasien.

8. Ringkasan Pasien Pulang

a.Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP utama sebelum pasien pulang, yang
mencantumkan alasan pasien dirawat, diagnosis, penyakit penyerta, temuan fisik dan
hal penting lainnya, prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan,
medikamentosa termasuk obat pulang, kondisi pasien saat pulang, serta instruksi untuk
tindak lanjut
b. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis, diberikan kepada
pasien atau praktisi kesehatan penerima rujukan melalui pasien, dan asuransi kesehatan
penjamin pasien.
9. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan ( PRMRJ ) atau Summary List
a.Pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan berkelanjutan dengan diagnosis
kompleks (misalnya pasien dengan kelainan penyakit kronis lebih dari 1) harus dibuat
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) atau yang berisi semua diagnosis penting,
alergi terhadap obat, medikamentosa yang sedang diberikan, serta riwayat prosedur
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.

b.Kriteria pasien yang memerlukan PRMRJ adalah : asuhan kompleks ( pasien
hemodialisa, Thalasemia), dan diagnosa kompleks ( pasien pasca tindakan angiografi
atau Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasti ).
c. PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review.
10. Penolakan Pelayanan atau Pengobatan
a. Rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan di rawat jalan atau rawat inap.
b. Rumah sakit memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. Penjelasan
dilakukan oleh dokter yang membuat rencana asuhan.
c. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi dan memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar (do not resuscitate)
d. Rumah Sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar dengan
mengisi formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS) atau formulir permintaan
DNR.
e. Apabila dalam keluarga pasien ada seorang tenaga medis, hubungi keluarga tersebut
untuk menginformasikan mengenai rencana tindakan kedokteran/ rencana
pengobatan/ rencana perawatan yang akan dilakukan beserta risikonya dan diharapkan
untuk menginformasikan kembali pasien dan/ atau keluarga pasien tersebut
f. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan
g. Rumah Sakit mengatur pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan yang meninggalkan Rumah
Sakit tanpa pemberitahuan (Melarikan Diri)
h. Rumah Sakit melakukan upaya tindak lanjut terhadap pasien yang memerlukan
pemantauan khusus dirawat jalan misalnya pada pasien kehamilan risiko tinggi dan
pada pasien perawatan NICU, PICU, ICU, ICCU
11. Transfer Pasien
a. Pasien dirujuk/ ditransfer ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

akan kontinuitas pelayanannya termasuk bila tempat tidur tidak tersedia di rumah sakit
b. Pasien dirujuk/ ditransfer intra hospital (antar ruangan) berdasarkan atas kondisi dan
kebutuhan akan kontinuitas pelayanannya
c. Rumah sakit melakukan proses penahanan pasien untuk observasi sesuai dengan
kebutuhan pasien sebelum pasien di transfer ke dalam maupun keluar rumah sakit
dalam waktu maksimal 4 jam.
d. Rumah sakit harus memastikan kondisi pasien stabil dan transportable saat dirujuk/
ditransfer antar ruangan (intra hospital) maupun ke rumah sakit lain (inter hospital)
dengan melakukan asesmen
e. Rumah sakit menentukan proses rujukan ke rumah sakit lain yang meliputi serah
terima praktisi kesehatan antar rumah sakit, kriteria waktu merujuk sesuai kebutuhan
pasien, penanggung jawab saat merujuk pasien, ketersediaan perbekalan dan peralatan
yang diperlukan dalam merujuk pasien, penjelasan situasi dimana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan serta pendokumentasian proses tersebut dalam rekam medis
pasien
f. Rumah sakit harus memastikan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan pasien.
g. Rujukan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
h. Apabila proses rujukan / transfer pasien antar rumah sakit tanpa didampingi petugas
rumah sakit atas permintaan pasien / keluarga dan berangkat dengan kendaraan pribadi
,maka pasien / keluarga pasien harus menandatangani formulir transfer antar rumah
sakit pada kolom petugas yang menerima alih tanggung jawab, untuk menandakan
bahwa ada pengalihan tanggung jawab dari pihak rumah sakit ke pasien / keluarga
pasien.
i. Selama proses rujukan/ transfer pasien, petugas rumah sakit yang kompeten harus
selalu memantau kondisi pasien
j. Apabila terdapat situasi dimana rujukan tidak tersedia dan ruang perawatan penuh,
maka pasien dialihkan ke ruang transit untuk observasi lebih lanjut oleh perawat sesuai
kualifikasinya.
k. Rujukan dapat terjadi juga ke fasilitas kesehatan lain dengan atau tanpa ada perjanjian
formal.
 RUMAH SAKIT
HERMINA KEMAYORAN
Jl. Selangit Blok B-10 Kav. No.4 Kel. Gunung Sahari Selatan
Kec. Kemayoran Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 22602525, Fax. (021) 22602888
Website: www.herminahospitals.com

12. Transportasi Pasien

a. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap kebutuhan transportasi pasien dalam
kegiatan proses rujukan dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan
b. Transportasi pasien disediakan/ diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
c. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus memenuhi hukum dan peraturan yang
berlaku sehubungan dengan pengoperasian, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan
d. Semua kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik milik rumah sakit maupun
kontrak dengan pihak ketiga, harus dilengkapi dengan peralatan yang memadai serta
perbekalan dan medikamentosa yang sesuai dengan kebutuhan pasien
e. Proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen
kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan pasien.
f. Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk rujukan harus
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan
transportasi termasuk memenuhi persayaratan PPI.
g. Rumah sakit melakukan proses monitor terhadap kualitas dan keamanan transportasi
yang disediakan atau yang dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan
h. Untuk transfer pasien dengan tirah baring, transportasi harus menggunakan ambulance

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 16 Januari 2018
DIREKTUR,

dr. Lies Nugrohowati , MARS