Judul

Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 1/9

Ditetapkan oleh
 Dokumen Baru
 Review Dengan Perubahan
 Review Tanpa Perubahan
Hospital Director

1.0 TUJUAN
Memastikan pengisian formulir catatan serah terima pasien antar ruangan dilakukan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

2.0 RUANG LINGKUP

Petunjuk teknis ini merupakan panduan untuk perawat dan bidan rawat inap dan rawat
jalan dalam penggunaan formulir catatan serah terima pasien antar ruangan.

3.0 DEFINISI
3.1 GCS : Glascow Coma Scale
3.2 E : Eye response
3.3 M : Motor response
3.4 V : Verbal response
3.5 TD : Tekanan darah
3.6 mmHg : Milimeter air raksa
3.7 N : Nadi
3.8 x/mnt : Kali / menit
3.9 P : Pernapasan
3.10 S : Suhu
0
3.11 C : Derajat Celcius
3.12 SpO2 : Saturation of Peripheral Oxygen
3.13 EWS : Early Warning Score
3.14 PEWS : Pediatric Early Warning Score
3.15 MEWS : Maternity Early Warning Score
 Judul
Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 2/9

3.16 VTE : Venous Thromboembolism

3.17 NGT : Naso gastric tube
3.18 PIVAS : Peripheral intravenous vascular asseement
score
3.19 ml : Mili liter
3.20 MRI : Magnetic resonance imaging
3.21 EKG : Electrocardiogram
3.22 IMR : In patient medication record

4.0 ACUAN
4.1 KRS-SHG-AMA-001 Pelayanan Medis di Siloam Hospitals
4.2 KRS – SHG – NUR – 001 Pelayanan Keperawatan di Siloam Hospitals
4.3 PP-SHG-QR-001 Identifikasi Pasien di Rumah Sakit

5.0 FASILITAS DAN PERALATAN

5.1 Formulir catatan serah terima pasien antar ruangan.

6.0 RINCIAN PROSEDUR

6.1 Kolom bagian kiri atas
6.1.1 Siloam Hospitals: Isilah dengan singkatan rumah sakit sesuai standard
Siloam Hospitals Group, contoh: SHLV, SHKJ, SHLC, SHSB, dan
sebagainya.
6.2 Kolom sebelah kanan atau stiker pasien.
6.2.1 Tempelkan stiker pasien dan lakukan dua cara identifikasi sebelum
menempelkan label identitas pasien.
 Judul
Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 3/9

6.3 Kolom situation

6.3.1 Pasien dari: tuliskan nama ruang perawatan saat ini sebelum pasien
dipindahkan keruang perawatan yang dituju sesuai kebutuhan.
6.3.2 No tempat tidur: tuliskan nomor tempat tidur pasien saat ini sebelum
pasien dipindahkan keruang perawatan yang dituju sesuai kebutuhan.
6.3.3 Tiba di: tuliskan ruang nama perawatan yang dituju.
6.3.4 No tempat tidur: tuliskan nomor tempat tidur pasien yang dituju.
6.3.5 Dokter yang merawat: tuliskan nama dokter DPJP, jika yang merawat
lebih dari satu, tuliskan sesuai dengan urutan. Berikan tanda (-) pada
poin 2 dan 3 jika DPJP hanya ada satu.
6.3.6 Diagnosa medis: tuliskan diagnose medis pasien saat ini, jika diagnosa
lebih dari satu, tuliskan sesuai dengan urutan. Berikan tanda (-) pada
poin 2 dan 3 jika DPJP hanya ada satu.
6.3.7 Prosedur dan pembedahan /invasif yang sudah dilakukan : tuliskan
prosedur pembedahan / tindakan invasif yang dilakukan, contoh ;
tracheostomi dll. Tuliskan tanggal, bulan dan tahun pada kolom yang
tersedia. Berikan tanda (-) jika tidak ada prosedur pembedahan /invasif.
6.4 Kolom background
6.4.1 Riwayat alergi obat : beri tanda tik () bila ada riwayat alergi / reaksi
obat pada kotak  pilihan ya atau tidak. Tuliskan nama obat yang
menimbulkan alergi/ reaksi obat.
6.4.2 Kewaspadaan: pilih jenis kewaspadaan sesuai dengan kebijakan PPI
dengan memberikan tanda tik () pada kotak  pilihan yang tersedia:
“standar” untuk semua pasien yang terdiagnosa bukan penyakit menular,
‘’contact / airbone / droplet’’ untuk pasien yang suspek/menular sesuai
dengan transmisi.
6.5 Kolom assessment
 Judul
Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 4/9

6.5.1 Observasi terakhir jam: Tuliskan Observasi terakhir yang dilakukan.

Observasi ini dilakukan sesaat sebelum pasien pindah ke ruang
perawatan lain.
6.5.2 GCS: tuliskan angka hasil pengukuran respon pasien untuk masing-
masing nilai E/M/V yang dilakukan sesaat sebelum pasien pindah ke
ruang perawatan lain.
6.5.3 Beri tanda dengan huruf “T” pada penilaian respon verbal jika
pasien menggunakan Endotracheal tube / tracheostomi.
6.5.4 Beri tanda bintang ( * ) pada penilaian respon buka mata jika
mata tertutup karena bengkak.
6.5.5 Eye (membuka mata)
4 = Membuka mata dengan spontan.
3 = Membuka mata dengan rangsang suara (menyuruh pasien
untuk membuka mata).
2 = Membuka mata dengan rangsang nyeri (berikan rangsang
nyeri, seperti menekan jari tangan maupun kaki).
1 = Tidak ada respon.
6.5.6 Verbal (respon bicara)
5 = Bicara dengan biasa.
4 = Bicara ngacau.
3 = Hanya dengan kata kata saja.
2 = hanya dengan suara.
1 = Tidak ada respon.
6.5.7 Motorik (respon gerakan)
6 = Mengikuti apa yang diperintah.
5 = Melokalisir bagian nyeri (menjauhkan maupun menjangkau
stimulus saat di beri rangsang nyeri).
 Judul
Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 5/9

4 = Menarik dari nyeri (menghindari /menarik tubuh menjauhi

stimulus saat di beri rangsang nyeri).
3 = Fleksi abnormal (kedua maupun satu tangan posisi kaku di
atas dada serta kaki jika di beri rangsang nyeri).
2 = Ekstensi abnormal (kedua maupun satu tangan ekstensi di
sisi tubuh dengan jari mengepal serta kaki ekstensi jika di
beri rangsang nyeri)
1 = Tidak ada respon.
Contoh
E M V
4 5 6

6.5.8 Pupil dan reaksi cahaya: ukuran pupil menunjukkan diameter pupil saat
berespon terhadap cahaya /reflex cahaya yang ditunjukkan dengan angka
1-8.
Ukuran pupil

1 2 3 4 5 6 7 8

6.5.8.1 Tuliskan hasil observasi reaksi pupil mata kanan / kiri terhadap
cahaya menggunakan angka sesuai dengan ukuran pupil.
6.5.8.2 Tuliskan tanda positif (+) jika ada reaksi dan tanda negative (-)
jika tidak ada reaksi terhadap cahaya, beri tanda C jika mata
tidak bisa dibuka.
Contoh
Kanan 2/+ Kiri 2/+.
6.5.9 Tekanan darah: tuliskan hasil pengukuran tekanan darah pasien.
 Judul
Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 6/9

6.5.10 Nadi : tuliskan hasil pengukuran tekanan darah pasien.

6.5.11 Pernapasan: tuliskan hasil pengukuran pernapasan pasien dalam menit.
6.5.12 Suhu: tuliskan hasil pengukuran suhu tubuh pasien dalam 0 C.
6.5.13 SpO2: tuliskan hasil pengukuran saturasi oksigen dengan menggunakan
alat oksimetry sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
6.5.14 EWS/PEWS/MEWS: Tuliskan hasil pemeriksaan / pengukuran skor dan
ketegori EWSEC/PEWS/MEWS sesuai dengan standar panduan yang
berlaku.
6.5.15 Skor nyeri: tuliskan hasil pengukuran skor nyeri saat aktifitas (A) dan
istirahat (I) dan kategorinya, sesuai dengan standar panduan yang
berlaku. Untuk Pasien dari emergency cukup menuliskan pasien “ ya”
jika pasien berisiko jatuh dan tuliskan “tidak” jika pasien tidak berisiko
jatuh.
6.5.16 Skor risiko jatuh: tuliskan hasil pemeriksaan / pengukuran skor risiko
jatuh sesuai dan kategorinya, sesuai dengan panduan yang berlaku.
6.5.17 Skor VTE: tuliskan hasil pemeriksaan / pengukuran skor VTE dan
kategorinya sesuai dengan panduan yang berlaku.
6.5.18 Skor Braden skor / Glamorgan: tuliskan hasil pemeriksaan / pengukuran
Braden skor / Glamorgan dan kategorinya sesuai dengan panduan yang
berlaku.
6.5.19 Diet: Identifikasi asupan nutrisi pasien, berikan tanda tik () pada
kotak  pilihan yang tersedia oral / NGT / diet khusus / batasan cairan /
puasa. Untuk batasan cairan tuliskan jumlah dalam ml/ 24 jam dan untuk
pilihan puasa tuliskan berapa lama waktu puasa, jam mulai dan jam
selesai puasa.
6.5.20 BAB: identifikasi masalah BAB pasien, berikan tanda tik () pada
kotak  pilihan yang tersedia tidak ada masalah jika pasien tidak
 Judul
Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 7/9

mengalami gangguan BAB. Deskripsikan pada pilihan kotak  (…) jika

pasien ada masalah BAB. Contoh diare 2x cair.
6.5.21 BAK: identifikasi masalah BAK pasien berikan tanda tik () pada
kotak  pilihan yang tersedia tidak ada masalah / kateter /
inkontinensia. Deskripsikan pada pilihan kotak  (…) jika pasien ada
masalah BAK. Contoh BAK tidak tuntas.
6.5.22 Aktivitas sehari-hari: identifikasi kemampuan aktivitas pasien, berikan
tanda tik () pada kotak  pilihan yang tersedia mandiri/ dibantu
sebagian / dibantu penuh.
6.5.23 Mobilisasi: identifikasi kemampuan mobilisasi pasien, berikan tanda tik
() pada kotak  pilihan yang tersedia jalan / duduk / tirah baring.
6.5.24 Luka/decubitus: identifikasi luka decubitus, berikan tanda tik () pada
kotak  pilihan yang tersedia tidak ada / ada, tuliskan lokasi luka.
6.5.25 Gangguan indera: identifikasi adanya keterbatasan akan panca indra
pasien: pendengaran, penciuman, pengecap, penglihatan, perabaan.
Berikan tanda tik () pada kotak  pilihan yang tersedia tidak ada /
ada, tuliskan gangguan indera yang dialami pasien.
6.5.26 Infus: Identifikasi apakah pasien menggunakan infus / CVC, berikan
tanda tik () pada kotak  pilihan yang tersedia tidak / ya, sebutkan
lokasi dan skor PIVAS serta tanggal pemasangan IV canula.
6.6 Kolom recommendation
6.6.1 Follow up rujukan: tuliskan follow up konsul pasien ke PPA jika pasien
belum dikunjungi PPA dan sudah dipindahkan ke ruang perawatan lain.
Tuliskan tanda (-), jika tidak ada konsul PPA yang perlu di follow up.
6.6.2 Pemberian terapi khusus: Tuliskan jika ada terapi khusus yang
dibutuhkan pasien, contoh ptotap kemoterapi yang harus dijalankan
pasien saat melakukan serah terima. Jika tidak ada, beri tanda (-).
 Judul
Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 8/9

6.6.3 Peralatan khusus: Identifikasi dan deskripsikan alat-alat yang harus

disiapkan dan perkiraan penggunaannya. Misalnya Matras decubitus
dengan lama penggunaan sesuai kondisi pasien
6.6.4 Rencana tindakan/pemeriksaan: tuliskan rencana tindakan atau
pemeriksaan yang belum dilakukan dan akan dilanjutkan diruang
perawatan yang dituju, saat melakukan serah terima. Jika tidak ada, beri
tanda (-).
6.6.5 Persiapan khusus: tuliskan persiapan khusus yang dibutuhkan pasien
terkait dengan tindakan / pemeriksaan yang akan dilanjutkan diruang
perawatan yang dituju. Contoh pasien membutuhkan tranfusi 250 ml
darah gol A.
6.6.6 Persiapan pulang: identifikasi apakah pasien memerlukan rencana
kepulangan pasien sesuai dengan hasil pengkajian asesmen awal pasien
rawat inap. Jika ya beri tanda tik () pada  kotak pilihan “ya”,
lanjutkan dan informasikan rencana kepulang pasien sesuai dengan
formulir rencana kepulangan pasien (discharge plan), jika tidak beri
tanda tik () pada  kotak pilihan “tidak”.
6.7 Kolom documents
6.7.1 Hasil pemeriksaan: Identifikasi hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan
terhadap pasien. beri tanda tick () pada kotak  pilihan yang tersedia
lab / MRI / EKG / X-Ray / CT Scan / Echo / ….. Tuliskan jumlah
lembaran hasil pemeriksaan yang disertakan saat melakukan serah
terima ke ruang perawatan yang di tuju.
6.7.2 Dokumen: Identifikasi dokumen yang disertakan saat melakukan serah
terima ke ruang perawatan yang di tuju. Beri tanda tick () pada kotak
 Judul
Pengisian Formulir
PETUNJUK TEKNIS Catatan Serah Terima Pasien Antar
Ruangan

No. Dokumen No. Revisi Tanggal berlaku Halaman

PT–SHG-NUR-01-001 00 01 Juli 2016 9/9

 pilihan yang tersedia rekam medis lama / rekam medis lengkap /

IMR.
6.7.3 Lain-lain: jelaskan mengenai hal-hal yang perlu perhatian khusus.
contohnya : hasil thorax photo1 lembar tgl 1/9/2016 sedang di baca di
radiologi. Bila ada gigi palsu / kaca mata dan alat bantu dengar, jelaskan
ada berapa dan disimpan dimana / dititipkan dimana.
6.8 Diserahkan oleh
6.8.1 Perawat incaharge: Tuliskan nama jelas dan tanda tangan perawat yang
melakukan serah terima / yang mengantarkan pasien ke ruang perawatan
lain yang dituju.
6.9 Diterima oleh
6.9.1 Perawat incaharge: Tuliskan nama jelas dan tanda tangan perawat yang
melakukan serah terima / yang menerima pasien dari ruang perawatan
sebelumnya.